王晓瑛名医带教精英课程第四节《开展ICL手术的必要性》

来源：杏仁医生

时间：2016年4月15日

王晓瑛教授个人简介：女，主任医师，副教授，硕士研究生导师。曾在美国Johns-Hopkins大学、英国Moorfields眼科研究所、法国VeriluxUniversity、香港理工大学视光学系等研究机构访问学习。2005-2006年在德国海德堡大学学习，获医学物理硕士学位（第二学位）。2002年及2006年获全国眼科年会优秀论文奖。现为中华医学会眼科专科会员、美国ARVO（眼科及视觉科学学会）会员。

今天和大家聊聊关于屈光手术中的一个重要方向;有晶体眼人工晶体植入术，今天以ICL 为代表。因为它是目前的主流晶体。

上一节课我们讨论了全飞秒SMILE手术，但是我们知道，角膜上的手术受到角膜厚度和形态的限制，所以，不可能解决所有患者，尤其对于高度和超高度近视眼，不仅效果不好，风险也增加。所以ICL有存在的理由。开展ICL 有其必要性。我在2008年一次全国会议上就讲到了未来10年屈光手术大致的主要类型和方向，并称将会形成三足鼎立的局面。现在看来，8年过去了，这正是目前的屈光手术现状。EK 等表层仍有存在的需要，全飞秒等更新的板层手术占主导，而晶体手术越来越被认可，成为不可忽视的一个方向。

今天主要讲3点

非常显然，要成为一个全面的屈光手术医生，不能只会做角膜屈光手术，激光和晶体都不能忽略。

相比于以前的其他晶体，这些是ICL 的优势。

微创是屈光手术的方向，小切口可折叠是趋势，切口无需缝合。

以往也有其他类型的前房型晶体，但目前都基本淘汰，因为对内皮细胞有影响，可能会引起内皮细胞丢失，造成角膜失代偿，这是比较严重的后果。后房型晶体就没有这个顾虑。从光学上看，后房也更接近眼球节点，更符合生理。

国内曾有另外一种后房型人工晶体来矫正高度近视，叫PRL。但它是后房悬浮的，不能固定，所以无法矫正散光。

ICL的材料也是比较特殊的，属于专利产品，最大的特点是生物相容性好，也就是说它在眼内多年不会和组织产生粘连，极少引起炎症反应，光学特点：表面反射率低，透光性好，防紫外线。

它也是目前所有有晶体眼人工晶体中唯一一个可以同时矫正散光和近视的晶体，即分ICL（矫正近视）和TICL（矫正近视和散光）。

这就是ICL 和TICL 产品，两者有些差别。

目前这个产品还在不断更新，比如最新的V4c 型就是一种中央孔型的ICL。

这是个模拟图，为了让大家理解中央孔，实际的孔没有那么大。

这是真正的图。新型的中央孔型V4c和原来的V4型的差异在于新晶体多了5个孔，其中最重要的是中央的孔。这些小孔使以往需要在虹膜上打孔这个步骤免掉了，并且让房水循环恢复到原来自然的状态（从瞳孔区进入前房），增加了瞳孔区房水循环，自身晶体代谢更接近自然，减少术后远期白内障的发生率。并且最重要的是：它的孔的大小不对视觉产生干扰。

大家可以看到以前需要打虹膜孔，有些病人会有漏光，会误打到自身晶体，现在省略了这个步骤，视觉和创伤更小了。

这个新的晶体在中国上市后，我是大陆第一个做TICL的医生，这是我的第一个病人。大家可以看出他角膜偏薄，度数偏高，做角膜即使是全飞秒也很难获得理想效果，并且留下角膜膨隆的隐患。所以就选择了TICL。

这是晶体植入后瞳孔区的图像，显示自身晶体和植入的ICL 晶体之间的关系。

这个更加直观一些，显示在裂隙灯下看到的自身晶体、ICL 、以及角膜等之间的关系。我们把自身晶体和ICL 之间的距离叫拱高，用角膜厚度来判断距离大小，一个CT 即一个角膜厚度，大约500微米左右。

在裂隙灯下，还可以清晰看到ICL 晶体中央的孔。

这是病人术后第一天的检查结果，视力超过原来术前最佳矫正视力，眼压正常，病人非常满意。对于这样的病人，如果选择其他角膜手术，无论如何都不能获得这么好的效果。那么我们再来看看哪些病人适合这个手术。

每个手术都有适应症，这个非常重要。并不是所有病人都推荐做ICL ,年龄方面主要考虑屈光度相对稳定。

既然是内眼手术，活动性的炎症期间，绝对是禁忌。已经有白内障的人当然也没有必要做了，直接做晶体置换术了。内皮细胞仍然需要关注，排除本身就有内皮细胞不健康的情况。

术前的检查非常重要。前面三项最关键，直接涉及定晶体的度数和大小，所以一定需要有经验的、固定的检查医生或技术员。高度近视眼伴发眼底疾病，以及开角型青光眼的概率也高，术前也需要仔细鉴别和排除。有人觉得：做ICL 很难，检查复杂，手术有难度和风险，病人也很难搞。的确要做好一件事是不容易的！但对于高度近视眼来说，做不做手术，对她也许意义不仅仅是一副眼镜的差异，有时恐怕会改变一个人的一生。

大家觉得这是一个人吗？术前和术后，简直判若两人。不仅眼睛明亮了，身体也好了，减了肥，对自身，对家庭都产生了巨大的影响，她说：我回到家乡，所有人都不认识我了！

这是另外一对双胞胎兄弟，其实长得很像，但一副眼镜让他俩差别巨大，并且人生也不同。做过手术的弟弟在上海找到工作，没有手术的哥哥在弟弟帮助下好不容易到同一单位，却因视力不好又把工作丢了，不得不又回老家，情绪低落。所以帮助高度近视眼摆脱视力困扰，恢复光明，对他们的意义是重大的，和那些只是为了方便和漂亮的低度近视患者不同，他们的意义和价值更大。我们来看看我们团队这些年来的临床研究。

术后最佳矫正视力多数比术前好很多，病人常有意外惊喜。

屈光度稳定性非常好。

眼压术前术后无变化。

内皮细胞稳定，和生理性降低一致。

我们再来看看这几个疑难病例。如果没有ICL ,角膜上无法再做手术。

做了ICL 后，位置非常理想。

并且长期随访，视力稳定，眼压，内皮均非常安全，对他来说，终于了了心愿。

同样这个病人，做过RK 手术，角膜上疤痕累累，形态还不好，散光加高度近视，TICL 却完美解决了他的问题。对于复杂的病人，如度数特别高，我们还需要联合手术来解决，也体现了一个医生的综合能力。

第一次手术ICL先把高度近视解决了，但还有高度散光。再用全飞秒SMILE 把散光矫正。

病人最终的裸眼视力达到了1.0，从戴1600度近视加600度散光，只看到0.3，到不戴眼镜看到1.0.这是多大的差异啊！对病人的意义又是多么巨大，可以说他从残疾人变成了正常人。

所以很多年前，当我开始在我院做晶体手术，我就认定这是一个非常重要的方向，并且它是会给病人带来巨大改变的，我一定要做好它！虽然一路上碰到过很多困难，挫折，但一直坚持，并不断完善，不断探索，力求越来越完美！与大家共勉！

讨论环节

潘晓旭 (杏仁医院-呼吸科)

谢谢王老师

张丹凤 (浦东新区浦南医院-眼科)

向王老师学习，精研技术，帮助病人

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

请教老师，如果ICL术后三个小时复查，发现晶体前囊有破，术后第二天视力0.6。这样的病人是否要处理，需要如何处理。这是我看到的一个医生的手术病历。其它的指标都可以，眼压、拱高等正常。谢谢王老师，您辛苦了！年龄47岁，女。

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

为何会破？术中损伤到自身晶体了？

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

是的，他可能当时没发现。

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

那要看看自身晶体这个破口的发展，如果稳定了，只是局限性的一点，不影响视力或影响小，可以观察，如果破口越来越大晶体全浑浊了，就需要做晶体置换术。

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

明白了，因为术后第二天这病人就走了，到现在一周多还没来复查。

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

我们在带教过程中碰到过，初学者不能掌握进刀的力度，一下进去扎在晶体前囊。好在也是很小的一点，观察后不发展，就暂时不动。建议病人定期复查。做穿刺切口时尤其要当心。

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

因为他并不是两口，不像我们做个穿刺口，一个主切口，他只做一个主切口。

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

如果晶体置换时机如何选择。

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

明显混浊并影响视力。

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

明白

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

我也是做一个主切口的，这些都不是主要的，关键进刀要稳！不能损伤，做ICL 手术最重要的一点就是需要始终记住：这是一个相对正常的眼球，微创再微创，不能有任何差池。做多了有些人会马虎，尤其是也做白内障手术的医生，往往动作比较大，会一不小心损伤到。我知道的已经做过很多ICL 手术了的医生，结果也有范这样的错误的。所以一般建议ICL 和白内障最好分开做，不要混在一起，免得搞错。

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

很有可能。