王晓瑛名医带教精英课程第二节《配镜处方原则》

来源：杏仁医生

时间：2016年3月24日

王晓瑛教授个人简介：女，主任医师，副教授，硕士研究生导师。曾在美国Johns-Hopkins大学、英国Moorfields眼科研究所、法国VeriluxUniversity、香港理工大学视光学系等研究机构访问学习。2005-2006年在德国海德堡大学学习，获医学物理硕士学位（第二学位）。2002年及2006年获全国眼科年会优秀论文奖。现为中华医学会眼科专科会员、美国ARVO（眼科及视觉科学学会）会员。

大家好,验光和配镜是相互联系同时又不完全一样的两件事,但很多人把它们简单化，认为配镜就是按照验光数据直接配即可。最典型的例子就是：去某个大医院找一个好的医生或验光师验光，然后拿着验光单到外面便宜小店配个眼镜，自己觉得很划算，既得到了专家级的检查，又花费少。但他们却忽略了一个事实：验光不等同于配镜，验光结果很多时候和配镜结果是不一样的。如果不明白这点，是容易犯错的。临床上也有过这样的教训。孩子远视，阿托品扩瞳后家长就直接在外配镜一戴好长时间，看不清不说，再来看时还有外斜。

验光是为了得到眼睛的准确的屈光状态，配镜却需要考虑很多实际情况，如上所述，所以经常会看到，验光结果一样，但配镜结果却不一样。个性化是关键。先讲一些大的基本原则，很多大家也知道并熟悉。我按照近视、远视、散光三个大类来讲。先说说近视：小孩近视了到底要不要配镜，几岁开始配，几度开始配？要不要扩瞳？用哪种扩瞳剂？其实总结起来就是2点：控制调节，消除调节引起的假性因素；配镜与否考虑是否对眼球发育有影响，会不会造成弱视。

成年人的近视相对稳定，但40岁后慢慢会有变化，老视是必须要考虑的，老年人的核心性白内障会造成短期内近视急剧增加，需要通过手术治疗。我曾经碰到过一个老年病人，说，6个月内配了4副眼镜，没配过多久就不行了，他就一直怪验光师为何总是配不准，其实他是核心性白内障，发展快，视力下降急剧，短期内近视增加600多度，视力仍上不去，越来越差，有人告诉他眼睛要瞎了，把他吓得，后来我告诉他，配镜不用了，直接手术吧，术后再配镜，术后视力达到0.8，终于放心了。

我在临床上看到近视过矫是不少见，但重新处方需要循序渐进，否则病人抱怨看不清，还有视疲劳，有些也和过矫有关。因此特别要注意避免近视过矫(特殊情况如为治疗而过矫除外)。

远视特别要注意生理性远视的特点，不过度治疗(不该配的)，也要警惕高度远视可能造成弱视而延误治疗。还要结合有无内斜、外斜，区分调节性内斜(戴镜不手术)、非调节性内斜(手术)以及部分调节性内斜(既要戴镜也要手术)!

成年人的远视，尤其是轻度远视存在隐匿性特征，即年轻时视力好不需要戴镜，但老了视力下降出现远视，如有症状也需要配镜来解决。注意和病人解释清楚远视和老视的区别。

散光相对有点复杂；处方时需要谨慎，遵循循序渐进的原则。

婴幼儿和儿童散光比较常见，除非大散光或2眼差距大，一般可观察。随年龄增加散光会降低。配不配镜以是否对视力发育有影响和是否造成弱视为原则。

老年人总体散光朝逆规变化，成年人要警惕突然出现的大散光!圆锥角膜可能。

举例来说：以前有顺规散光，老年后慢慢降低甚至散光消失，或以前没散光，反而出现逆规散光，也可能出现不规则散光，有可能与白内障发生发展有关。但20几岁的年轻人，突然出现的散光，需要警惕，曾遇到过一个病人，主诉：一眼视物重影，但矫正视力1.0，看了很多医生，做了很多检查包括脑部CT、MRI等，黄斑眼底OCT，电生理等都没有问题，我看了后，检查了他的多年的验光单，发现以往50 度顺规散光，最近的一次却是150 度散光而且斜轴，马上做角膜地形图和眼前节分析仪（Patancam)，结果是早期圆锥，中央型，连角膜医生也没有看出来。戴RGP 后重影消失，密切随访。

老视现在也是一个热门。因为老龄化。每个人都要经历，而且并不像我们想象的那样需要很老才会有，45岁左右均可出现不同程度症状，但个体差异很大。

不同人的视力需求不同，老花镜配的不一样，同样年龄同样老花度数的会计师和指挥家配老花眼镜度数当然不一样，距离不一样，调节需求就不同！会计师明显度数要配得深些。

再说几个特殊处方原则，屈光参差是常见的，注意不同年龄对差异的适应能力不同，儿童适应性更好，成人比较差，一般超过250度就会觉得双眼融合困难。这种时候接触镜或者手术治疗比戴框架镜好。

对于单眼视：即一眼看近一眼看远，能适应的人是不错的选择，但不是所有人均能适应。告诉大家一个小秘密：啥？王医生自己就是一个典型的单眼视患者！一眼正视看远，一眼轻度近视看近，不许外传！

调节和集合是联动和相互作用的，这个问题说起来比较复杂，专门有一本关于双眼视问题及处理的书，我们掌握简单的一些原则，复杂的具体问题具体分析，很多也不是单纯配镜就能解决。
我大致讲讲伴有内斜外斜的屈光不正的处方原则

原则就是通过放松降低调节来降低集合内聚作用，但需要注意非调节因素的作用。例如有些孩子家长会很奇怪：为何我们斗鸡眼不做手术先戴眼镜，或者做了手术后却为何还要戴眼镜？

同理：通过加强调节来增强集合功能改善外斜。

临床上我们有时也会处方棱镜，但要注意应用原则，不是所有情况都适合，建议最合适的，避免不太合适的。垂直棱镜对某些斜视术前效果评估，外伤后复视但暂时不宜手术的病人是不错的选择。

总体说来：某些问题可以通过配镜解决，但配镜不是万能，很多是需要配镜、训练、药物、手术共同结合起来治疗。视光师和眼科医生互相合作，眼科医生也需要加强视光学方面的知识！

讨论环节

陈金艳 (化州市人民医院-眼科)

我想请教一下，对于儿童远视配镜时保留生理远视量的度怎么把握，是给经验处方呢，还是应该复光看显性远视多少给多少？伴有斜视弱视的情况下又该如何处置处方更为妥当？想请教王教授的观点。

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

第一个问题：如果只是远视，没有内斜斜，远视度数扩瞳后在生理范围之内，视力在同年龄范围，不需要配镜。伴有内斜，阿托品扩瞳后先足矫戴镜，随访后看看是否改善，非调节性区分调节性。外斜伴有远视，可先观察。斜视越来越明显的，需要手术。具体可参考《验光技术》第二版，第八章

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

请教一下，一个EK术后的病人，14年9月22日手术，女，年龄30岁。术前隐形眼镜史十二年，角膜直径约10.87，角膜周缘见血管翳，当时角膜厚度右477.左478.屈光度-5.50-1.25*155.-6.00-0.25*30。因眼部条件及设备原因，选择了lasek，酒精制瓣的，后术中瓣缘出血，在术后五天摘右眼绷带镜片，左眼部分上片未愈合，一周后摘掉右眼绷带镜片，于术后12天时左眼被孩子用脚踢伤，上皮剥脱缺损，给予包眼及对症治疗，三天后愈合，但在三周时出现haze，右1级，左一级加。给予露达舒日四次，点必舒日四次点双眼，监测眼压正常，一个月后右眼角膜haze少许，左眼一级，右眼点必舒改一次，余不变，一个半月时，左眼又一次被孩子用手抓伤，当时眼痛异物感，来院检查中央上皮缺损。给予包眼对症治疗。一周后愈合。现在一直在用露达舒，左眼用点必舒两次，右眼haze0.s左眼仍有haze接近一级，请教一下王教授，这样的病人，现在怎么用药好，请指点方案。

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

左眼摘角膜绷带片晚，一周多，有点上皮延迟愈合，问题中写错了。

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

EK的病人属于典型的上皮愈合延迟导致的HAZE，而且他还有外伤史，上皮基底膜功能不好，上皮的附着力弱，很容易经常性上皮剥脱。

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

嗯

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

继续用药？

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

不知视力和屈光度如何？

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

视力双眼1.0，屈光情况电验+0.50，左眼散光0.50

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

屈光度还可以，因为单纯的1级HAZE 一般视力不影响，可以继续用药一段时间，注意眼压监测。不要再受外伤！定期随访即可，夏天防紫外线。

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

马上就手术半年了

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

还有就是他长期戴接触镜，上皮和基底膜功能也会不太好

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

继续用药大约多久？眼压一直可以

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

可以低浓度再用2-3个月，停药后记得也要定期复查，避免HAZE反复，

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

嗯，患者角膜太小，当时感觉epi不行，准分子机器不是阿玛仕所以酒精制瓣了。现在haze右眼没有了，左眼还有。

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

因为左眼当时就上皮愈合不好，总体来说您处理得还不错

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

嗯，谢谢老师^ω^

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

好的，低浓度是改用氟米龙吗？还是一直用露达舒

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

是的，我喜欢氟美童，露达舒感觉容易引起眼压高

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

听您指示，氟米龙一天四次？

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

当然有个体差异。氟美童4-3-2-1每2周减一次，每10天测眼压！

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

好的，谢谢老师

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

1级HAZE 还是好处理。3级以上就很烦了

冯华 (深圳爱视眼科-眼科)

嗯

何燕珠 (上海市嘉定区安亭医院-眼科)

王老师：7～14周岁的儿童，双星明扩瞳验光后，近视或远视，给予最佳矫正度数后，立即给予配镜，还是按照缩瞳后的度数配镜比较合适？因为发现有些小朋友按扩瞳度数足配后，述戴上后有些晕！比较担心配镜度数偏深！怎么处理比较合适？

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

何燕珠老师：近视和远视处方原则不一样！远视需要保留生理性调节张力和年龄因素，欠矫，例如4岁，阿托品扩瞳+4.0D,不扩瞳：+0.75D,实际配+2.0D,,眼位正无弱视斜视，近视眼的尽量按照扩瞳后的靠，但要兼顾矫正视力，是否立即配，也是要具体情况分析，例如看矫正视力和眼位。

何燕珠 (上海市嘉定区安亭医院-眼科)

没有斜视或弱视，一般矫正到1.0

王晓瑛 (复旦大学附属眼耳鼻喉科医院-眼科)

你说的按扩瞳后足配头晕的应该是远视吧！如果眼位正的，需要降低度数，如果内斜的就是要足配，以消除调节性内斜。小朋友初次戴镜会有适应过程，也是遵循循序渐进原则，尤其是散光，初次多是低配，以后逐步增加。