来源：江淮医学

作者：叶正松

 

去年年底，两份卫计委的紧急控费通知流出，引起了一片轩然大波。

一份是四川省卫计委印发的《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》。通知称目前四川公立医院总医疗费用平均增长幅度为13.15%，与国家10%要求目标差距较大，位列全国倒数，国家卫计委已陆续对控费不力的省份进行了约谈。四川卫计委为进一步严格控制公立医院医疗费用过快和不合理增长，要求严控医疗费用的紧急增长。

另一份是河北省唐山市卫计委的《关于进一步强化责任严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》。通知提出了多项强化控费措施，其中包括：停用医保目录以外的药品、耗材。医保目录外的药品、耗材一律不允许再采购、使用。

 

对此，有网友感叹：大病请自裁，早死早爱国。

实际上，不仅仅是四川、河北。在医改年底大考之下，全国许多地方都费用告急，采取紧急非常措施，力图不超过医疗费用增幅10%、药占比30%、耗占比20%的红线。

医疗费用控制各有招数，提出要严格控制医保目录外药品和医用耗材的使用，控制医保目录外费用占比的不在少数。

医保的控费问题近些年搞得医疗圈鸡飞狗跳，各地各级医院控费亚历山大，各种招数层出不穷，相继出台一系列的严厉控费要求和问责制度。

最多见的就是直接将医保管理行为，从医院延伸到医生。将控费与医生年度考核、工资待遇、职务晋升和职称聘任等挂钩。

控费未达标，医院降级，院长撤职，医务人员扣工资。

在这种近乎变态的情况下，出现了一些医院一些医生拒收医保病人，或者让病人反复多次办理出院再入院，以及在医院各个科室轮流住院和采用自费耗材等令患者难以理解、匪夷所思又无可奈何的啼笑皆非之举。

不仅如此，有些医院还要求，能用国产的耗材尽量使用国产的；能用普通丝线，就不要用蛋白线等价格高的缝合线。虽然普通丝线和蛋白线都能起到缝合作用，但是效果却有所不同。尤其是处理颌面部伤口，相比丝线，蛋白线会让疤痕小很多。而且丝线需要拆线，患者要多跑一次医院。

另外限定高值耗材还会影响手术效率，比如，如果不用切割吻合器，在切除肺大泡手术时，开胸、反复检查找到肺大泡至少要三四个小时，而如果使用切割吻合器，打个小孔进去，切下来就完了，最多只需要一个小时，时间短，损伤小。

这些控费举措，不仅损害着患者的利益，也给医疗质量安全带来了前所未有的隐患。

正因此，医疗保障体制的改革，才成为了所有改革中的重点和难点。

今年“两会”结束两个月来，全国机构改革有条不紊向前推进。32个新建和重新组建的部门已经有31个综合部门实行集中办公，25个需要新挂牌子的部门已经有24个挂牌。

这唯一的一个“难产”部委，就是国家医疗保障局。

虽然早先有消息称国家医疗保障局选址已定，将实现集中办公。但是无论是部委领导人选还是挂牌时间，一时都尚无定论。

就在5月快要结束的最后一天，人民日报重磅发布消息：

31日，国家医保局挂牌，胡静林任局长，施子海、陈金甫、李滔任副局长。

这是一个由人力资源和社会劳动保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责；国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责；国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责；民政部的医疗救助职责所强力大盘整合组建的国家医疗保障局，是国务院的一个直属机构。

新组建的国家医疗保障局，其主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。

 

这一千呼万唤始出来的超级权力机构，是一个最“难产”的巨婴。

它肩负着统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革”，集支付、定价和采购权力于一身。

新机构国家医保局诞生，让人们对三医联动、价格和薪酬等改革充满了期许和猜测。

理论上它将破译过去对于药械采购，卫计部门只“点菜”不“买单”，医保部门要“买单‘’却不能“点菜”，造成药品招标单位、医保部门在药采领域的职能不清，责任不明”的问题。而将“点菜”与“买单”合并，用谁点菜谁买单来加强对药品价格的控制。

这一改革源于米尔顿·弗里德曼的花钱矩阵理论。按照米尔顿·弗里德曼的说法，花自己的钱、办自己的事，既在乎价格、又在乎价值；相反花别人的钱、办别人的事，既不在乎价格、又不在乎价值。

承认买单人更在乎价格这不仅是一种进步，也是一种自我管控。更是间接承认了政府各部门之间，一直以来是有严重利益存在的。

正如国务院副总理、中央财经领导小组办公室主任刘鹤所说，“这次改革之所以具有革命性，就在于不回避权力和利益调整，而是要对现有的传统既得利益进行整合，重塑新的利益格局。”

他多次强调，涉及机构职能调整的部门要讲大局，确保机构职能等按要求及时调整到位，抓紧完成转隶交接，不允许搞变通、拖延改革。

 

但是，令业内人士担心，特别是令广大医生担忧的是，国家医保局依然是在“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则下，在总量控制的前提下，降低药品耗材费用、提高医疗服务价格、进而提高医务人员薪酬。

问题是，如果医疗服务价格和和医务人员薪酬福利，还是受到行政调控和管制，必然会逼迫医院对医务人员变相效益增益和待遇衰减。

比如，前几天发生和正在发生的医务人员诸如值班费、夜班费、病例费，以及奖金等予以取消的政令，这些行政干涉的手，必然进一步更加严重的挫伤、压制医务人员的积极性。

这样一来，一直以“不增加医保支出、不增加患者负担”为目标的改革，还会不会再次出现医保控费不达标扣医护人员工资的现象？

这是一个时间才能检验真理的答案。

 

来了！国家医保局正式挂牌

 

 

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