武汉协和医院 新型冠状病毒感染肺炎患者住院病历处理⽅案

来源：杏林苑社群

  

武汉协和医院
新型冠状病毒感染肺炎患者住院病历处理⽅案
李迪 孙扬 舒琴 肖涟 徐⼩兵 徐守荣 ⾟艳姣 姜垚松
（特别感谢国家质控中⼼王怡主任的指导）
2019年12⽉起，武汉市陆续发现新型冠状病毒感染的肺炎患者，⾄今疫情已迅速蔓延⾄全国及境外地区，感染⼈数不断增加。如何处理新型冠状病毒感染的肺炎患者住院病历，防⽌疫情在医院内扩散，成为许多医院病案管理科室的关注重点。为配合做好疫情防控⼯作，保障医院相关⼯作⼈员的⽣命健康安全，现针对特殊时期住院病历提出我院处理⽅案，供其他医院相关部⻔参考。
 
⼀、电⼦病历资料的处理
1. 电⼦病历资料的填写
保证新型冠状病毒感染的肺炎患者住院病历电⼦资料填写的准确性、完整性和及时性。特别要保证患者的联系⽅式、流⾏病学史等关键信息的完整采集，患者重要病情变化及处理记录应及时录⼊，并在电⼦病历系统中做好特殊标记和妥善保存，以便可以随时浏览、检索到新型冠状病毒感染的肺炎患者病案的全部信息资料。最好在电⼦病历中的显著位置标明该患者的核酸检验结果（阴阳性）和临床分型（普通型/重型/危重型）。

 

2. 电⼦病历的打印与保管
为切断传染源，防⽌由于纸质病历流动造成医务⼯作者感染事件的发⽣， 建议电⼦病历中除涉及到患者签字部分需及时打印外，其他资料在清洁区域或在疫情结束之后⼀律由终端进⾏打印，以有效防⽌纸质病历接触者感染病毒的可能性，从根源上切断新型冠状病毒的传播途径。
 
⼆、纸质病历资料的保管
⽬前，有关专家认为新型冠状病毒存在接触传播的可能，从隔离病区送出的纸质病历极⼤可能存在病毒污染的情况，对于含患者签名、影像学报告等以纸质形式存在的病历资料，为防⽌传递纸质病历可能的院内感染，应做到以下

 

⼏点：
1. 病历登记和集中保管
新型冠状病毒感染的肺炎患者病历资料⾮常重要，要保证纸质病历资料的完整，防⽌病历资料的丢失。⾸先，建议建⽴新型冠状病毒患者纸质病历资料登记本，并进⾏详细登记，登记内容包括：患者姓名、病案号、资料⻚数、备注等。特殊现象和情况要特殊登记，做到病情资料⽆遗漏。其次，建议特殊时期纸质病历的保管暂时由收治的隔离病区安排专⼈集中保管，纸质病历资料塑袋封装，密封保存，并定期⽤酒精进⾏消毒。
2. 病历归档
新型冠状病毒感染的肺炎患者纸质病历资料应在疫情结束后按病区为单位，派专⼈统⼀交送病案室。病历运送过程中应注意密封保存，同时，病历运送⼈员及病案室接收⼈员要佩戴好⼀次性防护帽、⼝罩和塑胶⼿套等防护⽤品，防⽌院内感染。特殊时期⾮隔离病区也有发现疑似病例的情况，为此，疫情期间⾮隔离病区纸质病历的归档运送也应参照以上防护办法。
3. 病历集中消毒
由病案室对回收的纸质病历资料集中消毒，隔离病区的纸质病历资料也可就近消毒后再运送⾄病案室回收。根据国家卫⽣健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗⽅案（试⾏第四版）》（以下简称《诊疗⽅案》），新型冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃    30分钟、⼄醚、75%⼄醇、含氯消毒剂、过氧
⼄酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒[1]。建议新型冠状病毒感染的肺炎患者纸质病历回收到病案室后，置于⾼温消毒柜中进⾏消毒，消毒温度不低于60℃，不⾼于100℃，消毒时间不短于30分钟。此温度范围下线参考《诊疗⽅案》，上限参考纸张燃点130℃-250℃。疫情期间物资紧张，可选择⽹购平台 采购满⾜以下条件的消毒柜：可设定温度、⾮蒸汽加热，并根据本院纸质病历资料量选择合适容量。也可以选择紫外线照射⽅式进⾏[2]，但应分摊病历以确保紫外线照射充分，否则可能导致消毒不彻底。由于此操作较为繁琐且增加⼯作⼈员与纸质病历资料接触的机会，不作为⾸推⽅案。如纸质病历较多，需分批消毒，应对每次消毒的内容做好消毒记录，包括出院科室、患者姓名、病案号、出院⽇期、消毒⽇期、资料⻚数、备注等。

 

4. ⼈员和环境防护
病案室⼯作⼈员在整理隔离病区及发现过新型冠状病毒肺炎疑似病例病区送出的纸质病历资料时，应佩戴⼀次性帽⼦、⼝罩及⼀次性医⽤⼿套，避免病毒感染。病案室应定时清洁及消毒，特别是隔离病区纸质病历接触的地⽅，应及时清洁消毒，房间内的物体表⾯和地⾯采⽤1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭⾄少30分钟，同时注意开窗通⻛，有条件尽量使⽤空⽓消毒机24⼩时持续运⾏[3，4]。

图1 新型冠状病毒感染的肺炎患者住院病历处理流程图

三、其他特殊问题说明

1. 关于患者及家属签字
根据相关规定[5]，新型冠状病毒感染的肺炎患者如出现⽣命垂危等紧急情况需抢救时，不能取得患者或者其近亲属意⻅的，经医疗机构负责⼈或者授权的负责⼈批准，可以⽴即实施相应的医疗措施。
2. 特殊时期病⼈病历复印
新型冠状病毒感染的肺炎患者及其家属在患者出院后要求复印病历的，在患者及其家属提供患者有效身份证明的情况下，可直接为其提供电⼦病历打印或仅打印出院记录。如有需要复印纸质病历资料，须等纸质病历资料归档后⽅可进⾏复印。
3. 新型冠状病毒肺炎的编码
经WHO-FIC中国合作中⼼与WHO积极沟通，WHO已明确此次新型冠状病毒肺炎使⽤联合编码，即主要编码J12.800加附加编码B97.200。疫情期间，为保证编码数据的及时性，建议对照电⼦病历进⾏编码。⽆法实现对照电⼦病历编码的单位应向有关部⻔说明情况，对疫情病例延迟编码。
 
以上为我院针对此次疫情总结的住院病历管理办法，欢迎⼴⼤同⾏持续交流更新！
 

参考⽂献：

1. 国家卫⽣健康委.《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗⽅案（试⾏第四版）（2020年）.
2. 鲍培培.甲型H1N1流感病案的管理[J].中国病案,2010,11(07):16-17.
3. 陈富杰,崔春清,王红芳.初探SARS病案的管理[J].中国病案,2005(01):13-14.
4. 倪扬，张莉华，林红，杨颖菲，王佳颖等.医院药学岗位与药师及物流⼈员在新型冠状病毒感控背景下的防护策略[J].中国药师.2020年1⽉28⽇. http://www.zgys.org/ch/reader/ view_news.aspxid=20200128200338001&category_id=zxxx.
5. 《中华⼈⺠共和国侵权责任法》第56条（2009年）.