病历是写给谁看的？

来源：协和八

作者：自得麒乐

一

前几天看到一个师弟发的一条微信朋友圈，说「因为课题需要借阅了一份病历，简直如同读一部精彩的小说，一次次查房的分析，针对各种临床症状和检查结果的解读，最终峰回路转得出诊断，经过治疗之后患者病情缓解出院。只是阅读一份病历，竟有亲历一般的激动。我读完之后一直在想，我们平时写的病历，最后给别人看的时候，也会产生这样的效果吗？」

而当时我正在会诊，因为是晚上，值班医生不是管床医生，对患者病情也不太清晰，患者插着气管插管，自己又不能提供任何有效的信息，我能得到的信息只能来自于病历。但是遗憾的是这份病历中基本不能提供有效的信息可以供我会诊进行参考，而会诊目的只写着「协助诊疗」。

我都不知道他们想怎么诊疗，我能协助什么呢？

我只能在会诊答复里留了我的电话。

看到那条朋友圈，我不由地在思考一个问题：病历是写给谁看的呢？

二

「看起来你好像并不太知道病历该怎么写才对。」

我还记得 6 年前，我背着书包坐班车到西院，我的病历导师第一次给我讲修改病历的意见时，第一句话是这样的。

当时我已经转过 8 个月临床，好歹也写过不少病历了，所以我写这么多，都写错了？

「让大家写病历不是单纯一个格式，而是对临床思维的一种培养。而我从你的病历里看到的只是形式，而没有一个临床思维的过程。」

这几句话说下来我更不明白了：形式？思维过程？

看我迷茫的表情，老师给了我更多的解释：「就像你写病历的这个病人，诊断考虑是急性胰腺炎，但你这段拟诊讨论，完全是参考教科书写的。教科书上说，急性胰腺炎需要与这几个病鉴别，所以你鉴别诊断就写的这几个病。但这是不对的。鉴别诊断应该是围绕着病人出发的，从他出现的症状、体征和已经有的检查结果，你去分析，还有哪些疾病可以出现这样的症状和体征，他的症状、体征和已经有的辅助检查结果，哪些是支持这个诊断的？哪些又是跟这个诊断不相符合的？」

她这么一说，我发现我写的病历还真就「只是形式，没有一个思维的过程」。

「你现在接触的是住院患者，相当部分患者已经知道诊断了，所以你们少了一个去面对最真实临床情境的机会。你们学的时候，是先给你讲一个病，这个病有什么症状、体征，会表现出怎样的辅助检查结果，但是真实的临床情况是倒过来的。你面对的是一堆症状、体征和检查结果，你去推测患者是可能是什么疾病引起的，这个思路是完全不一样的。我们现在让你们写病历，就是希望你们去学会这样思维的方式，这就是对临床思维的锻炼。」

你写再多的病历，比不上一份老师认认真真从头到尾给你改过，然后再给你一点点仔细讲的病历。

我记得那被红色的批注写的满满的病历。

它成为记录我重新去观察和认识临床，培养和训练临床思维的里程碑。

（本图由作者提供）

三

实习的时候，在内科要写 24 小时大病历。

有一天晚上我值班，老总来转病房的时候问我，今天有没有收新病人。我说收了。他说把病历写好，明天早上我来检查。

手写的大病历，几页写下来写到凌晨一两点，写到最后字都全是飘逸的，感觉一个个就快从纸面上逃逸出来一般。

我以为老总只是检查一下我是不是写完了。

第二天查房的时候我打开病历夹，发现竟然里面夹着一张纸。

老总不仅仅看了，还改了，还工工整整地写下了整整一张纸修改意见。

我顿时觉得该为最后我写的那些飘逸的字体而忏悔。

（本图由作者提供）

于是，在 PUMCH，我看见过同时摊着希氏内科学和实用内科学写病历的，查着 up to date 写病历的，在病历里面引用一堆参考文献的。