我在协和内科如何写病程「下」

来源：协和八

作者：北京协和医院 内科住院总医师  夏鹏医师

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小编：夏老师的病程小课堂又开讲啦！小黑板、小桌子、小板凳赶紧搬起来~

夏老师：上周日，我们主要学习了对于「problem-based」的病人，如何用 6 段涵盖日常病程（见我在协和内科如何写病程「上」，可点击查看）。今天我们通过举例来让大家更好掌握这一方法。

病程书写 · 例一

回顾一下上节课最后留下的一份病程。

以下是某住院大夫书写的一个血液科急性髓系白血病病人在某次巩固化疗中的病程：

患者无发热、腹泻等，饮食欠佳，二便正常。

查体：生命体征平稳。贫血貌，牙龈红肿无出血，浅表未及肿大淋巴结，胸骨无压痛，心肺查体无殊，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC 3.25×10^9/L, NEUT# 2.77×10^9/L, HGB 59g/L, PLT 22×10^9/L。

生化：Alb 36g/L, ALT 53U/L, Cr (E)  69μmol/L。

XX 主治医师查房记录：患者诊断 AML-M2 明确，目前在第 2 程 H-Arac 巩固化疗。

首先，应当肯定这位同事写病程时还是比较用心的。对于一个白血病化疗中的病人，主要关注的就是化疗相关的并发症，比如骨髓抑制引起的感染、贫血、出血等问题，这些在病程中是有一定体现的。但是，根据这个病程，我们不能知道这个病人一般情况如何，现在处于化疗的什么阶段，也不知道化疗药物的剂量，不知道「生命体征」到底有多平稳，不知道贫血、血小板减低是否均可由化疗药物作用来解释等问题……

这个病程经过修改如下：

患者神志清楚，精神可，室内活动无不适，进软食，轻度纳差。今日为 HD-Arac 化疗 5.5g q12h 第 3 天，过程顺利。患者无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、恶心、呕吐、腹泻及排尿不适等感染症状；无鼻衄、齿龈出血、黑便等表现，二便如常。昨日全天 I/O：3000/2500ml。

查体：体温 36.5℃，心率 88 次/分，血压 120/70mmHg，自然状态下 SpO2% 97%。贫血貌，左侧下颌齿龈肿胀无出血，浅表未及肿大淋巴结，胸骨无压痛。心律齐，双肺呼吸音清，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC 3.25×10^9/L，NEUT# 2.77×10^9/L，HGB 59g/L，PLT 22×10^9/L。

生化：Alb 36g/L，ALT 53U/L，K 4.0mmol/L，Cr(E) 69μmol/L。

XXX 主治医师查房记录：患者诊断 AML-M2 明确，今日为第 2 程 H-Arac 巩固化疗第 3 天，过程相对顺利。监测血常规提示患者已出现明显全血细胞减少，需要关注体温、有无出血情况，予对症输血支持治疗，警惕化疗相关并发症。

这个病人的病程相对简单，因其问题也相对单一。我们再来看一个问题稍微多一点的病人的病程。

病程书写 · 例二

这是一个胆石症引起的严重胆系感染/肝脓肿，继发凝血异常、急性肾损伤、不全肠梗阻、胸腔积液的老年女性患者，加用抗生素治疗后体温正常，但是相关并发症的情况仍较为僵持。

负责的住院大夫某一天书写的病程如下：

患者无发热，腹胀基本同前，昨日自主进食后有呛咳，今已置入空肠营养管一根，予鼻饲支持。近 2 日灌肠后有褐色稀便，昨日出入量 2615/1670ml。

查体：生命体征平稳。皮肤巩膜黄染不明显。双肺听诊呼吸音粗，中下肺广泛湿罗音。心脏听诊无殊。腹膨隆，全腹叩诊鼓音，右上、中、下腹部压痛，肠鸣音可。四肢水肿同前。

辅助检查：

肝肾功：Alb 25g/L，DBil 10.9μmol/L，ALT 5U/L，Cr(E) 102μmol/L。

凝血：PT 17.6s，Fbg 1.56g/L，APTT 62.4s，D-Dimer 8.06mg/L FEU。

FⅧ：C 199.7%。

介入科会诊：患者目前 PLT 低，凝血功能差，且脓肿多发，液化不佳，暂不行穿刺引流。

呼吸科会诊：双侧对称胸腔积液，NT-proBNP 升高，建议限水利尿，保证肾脏灌注情况下适当负平衡，有条件可穿刺引流胸水。

XXX 教授查房：肝内感染灶方面，目前暂不介入穿刺引流，抗生素同前。凝血方面，予间断输注血浆支持。予连续补充白蛋白 3-5 天，适度利尿改善患者水肿。

乍一看，好像病程没有太多不妥，但是仔细梳理之后，就会发现其实有很多细节在这个病程中没有明确的答案。对于这样一个病人，病程中需要反映的问题有：

1. 胆系感染、肝脓肿：病程中应当反映发热情况、感染灶相关症状、局部评估和清除情况，黄疸情况，抗生素的剂量和疗程。

2. 凝血异常：病程中应当反映有无出血倾向、凝血指标和相应处理；

3. 急性肾损伤：应当反映患者出入量、尿量情况、肾功能和电解质水平变化情况；

4. 不全肠梗阻：患者的消化道症状和查体变化（甚至是腹围和腹腔压力测量情况），目前的补液方式和营养支持情况，出入量情况，有无继发的腹腔感染等；

5. 胸腔积液：应当反映患者呼吸情况、氧合情况、肺部查体变化等。

图片来源: verywell.com

经过修改之后的病程，我认为应当写成这样：

患者神志清楚，定向力正常，一般情况弱，持续卧床。患者今日为替加环素 100mg q12h，复达欣 2g q8h 治疗第 6 天，体温正常第 4 天。患者皮肤、巩膜黄染不明显，仍有轻度腹胀，无明显腹痛、恶心、呕吐，已有自主排气，灌肠后可排出少许褐色稀便。患者昨日自主经口进少量食物后出现呛咳，咽喉部痰鸣音明显，立即予停止经口进食，予吸痰后好转。今日已置入空肠营养管一根，并予 5% 葡萄糖溶液鼻饲泵入，泵速 30ml/h，患者腹胀症状无明显加重。患者无明显鼻衄、齿龈出血、黑便、皮肤瘀点瘀斑等出血表现。昨日 I/O：2615/1670ml。

查体：血压 108/48mmHg，心率 82 次/分，双鼻导管吸氧 2L/ 分条件下 SpO2 98%。皮肤、巩膜无明显黄染。双肺呼吸音粗，中下肺广泛湿罗音。心脏听诊无殊。腹膨隆，腹围 105 cm，腹软，叩诊鼓音，右上腹部轻压痛，无明显反跳痛、肌紧张。腰骶部、四肢水肿同前。神经系统查体同前。

辅助检查：

全血细胞分析：WBC 7.53×10^9/L，NEUT% 79.9％，HGB 74g/L，PLT 52×10^9/L。

肝肾功：Alb 25g/L，TBil 15.5μmol/L，DBil 10.9μmol/L，ALT 5U/L，Cr(E) 102μmol/L，K 4.7mmol/L，Na143mmol/L，PA 59mg/L。

凝血：PT17.6s，Fbg 1.56g/L，APTT 62.4s，D-Dimer 8.06mg/L FEU。

正浆纠正试验：基本可完全纠正。 

FⅧ：C 199.7%。

介入科会诊：患者目前血小板低，凝血功能差，且脓肿多发，液化不佳，暂不建议行穿刺引流。

呼吸科会诊：（1）同意目前抗生素方面治疗。（2）双侧对称胸腔积液，NT-proBNP升高，建议限水利尿，保证肾脏灌注情况下适当负平衡。（3）有条件可穿刺引流胸水。

XXX 教授查房：肝内感染灶目前暂不具备穿刺条件，但是经过目前抗感染治疗体温有所控制，可暂不调整，继续观察局部症状，定期复查肝脏影像学，并且积极改善凝血，创造穿刺引流条件。患者不全肠梗阻较前已有改善，今日已放置空肠营养管，予葡萄糖溶液鼻饲泵入无不适，明日起可考虑予百普力缓慢泵入，进行营养支持，注意观察患者消化道症状变化，继续通便治疗。患者凝血异常可被正浆纠正，VIII 因子活性不低，不支持 DIC，考虑不除外肝功能异常所致。目前暂无明确出血倾向，可予对症输注 FFP 纠正凝血异常。患者血白蛋白偏低，存在胸腔积液，可予适度补充白蛋白后加强利尿，改善水负荷。患者高龄，病情较重，处理棘手，充分交代病情。

向患者家属充分交代病情，告知上述情况，患者家属表示理解。

经过上述修改，应该说大部分读病程的大夫都会了解到病人的具体情况，对于整体病情的把握、处理和困难，主治大夫的想法都会有一定的理解和判断。

希望上述经验和体会能够对刚开始工作的住院大夫书写病程有所帮助，未来有机会我们可以再谈更复杂的「system-based」病人的病程书写以及出院记录的书写。

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