来源：医学界智库

作者：秦永方

 

 

 

为了贯彻落实国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求， 2018年12月10日 下发医保办发〔2018〕23号《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，医保发﹝2019﹞34号《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。DRG作为医保支付方式改革步伐加快，对医院产生啥影响？医院管理需要如何应对？

 

 

DRG是怎么回事？

 

医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》明确，按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

 

▌了解DRG分组

 

CHS-DRG 采用的国家医保版ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33392 个条目，国家医保版 ICD-9-CM3 编码包含手术和操 作 890 个亚目、3666 个细目和13002 个条目。依照“临床过程一致性”和“资源消 耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立 167 个 外科手术操作 ADRG 组、22 个非手术室操作ADRG 组及 187 个内科诊断组、总 共 376 个 ADRG 组。可覆盖所有危急重短期（60 天以内）住院病例。

 

CHS-DRG 各个维度的数据均来自各地医院《出院病例病案首页》和医疗保险结算清单。精准的分组结果，依赖于病案首页各个数据项目的准确性、规范性和标准化。切记经病案室（病历质控科）审核后的病例信息，最多可以有 1 次修改机会。分类主要考虑临床相似性、诊疗过程的复杂程度和资源消耗的相似性。

 

▌认识DRG相对权重

 

DRG 相对权重（RW）是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度。计算 DRG 权重值，于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，按照住院费用“医疗”、“护理”、“医技”、“药耗（药品耗材）”、“管理”5 类，由目前大多数 DRG 方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。

某DRG权重=该DRG中病例的例均费用/所有病例的例均费用

 

▌清楚医保付费规则

 

完成了 DRG 分组后，付费标准测算的首先根据各 DRG 组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各 DRG 权重， 然后以调整后 DRG 权重为基础，根据历史数据测算各类试点医院预计 DRG 出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期 支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率。最后根据各 DRG 组的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某 DRG 组的付费标准。

 

费率乘以每一 DRG 组权重即为每一 DRG 组付费标准。

 

当年DRG 费率= 当年预测住院总费用预测 /预测DRG总权重

 

各DRG付费标准=当年 DRG费率× 各 DRG调整后权重

 

DRG 病人总费用=∑（某 DRG 入组病人数×该 DRG 组付费标准）

 

医保基金 DRG 应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DRG 组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金 支付比例〕

 

医院如何积极应对DRG?

 

面对DRG医保支付大趋势，医院需要认真了解DRG付费规则，做好准备工作，积极应对，才能与时俱进。

 

▌向每份病案首页质量要“效益”

 

病案首页信息包括：

 

（1）个人信息：包括医保个人编号，姓名，性别，出生时间，出生体重（婴儿），身份证号，参保类型，住址、联系电话等。 

 

（2）病人住院诊疗基本信息：包括住院唯一识别号，住院号，医保住院登记号（需与医保结算系统唯一关联），医保个人编码，就诊 医疗机构，住院类型，入院日期，出院日期，住院天数，结算日期，入院科室，出院科室，入院途径，离院方式，入院诊断，入院诊断编 码，出院主要诊断，出院主要诊断编码，出院次要诊断，出院次要诊断编码（提交所有出院诊断），主要手术和操作名称，主要手术和操作编码，主要手术和操作时间，主要手术和操作级别，次要手术和操作名称，次要手术和操作编码（提交所有手术和操作），抢救次数，抢救成功次数，是否有出院 31 天再入院计划，出院 31 天再入院计划目的，是否实行临床路径管理，是否完成临床路径管理，是否日间手术、医疗总费用、分类医疗费用信息等。

 

医院要充分认识病案首页，从医疗文书拓展到医保DRG结算凭证的重要意义，病案首页主诊断编码、主要次要诊断、重并发症与合并症定情况，都影响医保DRG分组及支付。因此，加强病案首页质量规范，向每份病案首页要“价值”。

 

▌向DRG相对权重要“效益”

 

鉴于当前医疗费用的结构是不合理的，不能准确反映医疗服务成本结构，导致了医疗费用与成本的矛盾，用医疗费用而不是医疗成本计算 DRG 相对权重。因此，DRG权重是否合理，直接影响了DRG支付，《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》提出，由卫生行政管理部门、医学会（医师协会）、医院集团等利益相关方代表，与医保付费政策制定方进行沟通、谈判，对 DRG 组测算权重难以体现医疗难度与医疗风险的部分 DRG 组权重进行调整，增加诊治难度大、医疗风险高的 DRG 组权重。

   

医院对于不合理的DRG权重，要积极向主管方提出合理的意见和建议。一家医院不具有代表性，由于调整一组的权重，就会影响其他组的权重，为此，主管方需要组织讨论交流达成共识，代表医院与医保部门沟通。

 

▌向医疗能力提升要“效益”

 

DRG支付，体现的是向价值买单，反映医疗机构的服务能力，因此，医院要加强收治病例覆盖的 DRG 组数、病例组合指数值（CMI 值）、的时间消耗指数、 资源消耗指数、死亡风险评分，以及住院服务量、入出院诊断符合率、30 天内返住率、院内感染发生率、平均住院日、转县外住院病人比例等的考核，提高在区域内医疗机构的位次，提高医保支付率。

 

▌向功能定位转型要“效益”

 

DRG支付，具有分级诊疗导向功能，对于大病及疑难杂症和风险高的疾病，支付水平相对较高，对于三级医院来说，选择更对符合结合医院功能定位及学科建设的病种，把亏损的中小病转诊下级医院。

 

▌向精益成本管控要“效益”

 

DRG支付，需要加强精益管理，加强费用极高的成本控制，从药占比、次均住院费用考核，减少不合理的用药和检查和。对于费用极低病例，认真分析临床路径是否合理，是否应收则收不漏收，提高医保支付率。

 

对于三级医院超过 3 倍、二级医院超过 2 倍的住院费用，定义为费用极高病例。费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次 5%，如超过 5%，则按照住院总费用高于 DRG 支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前 5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。住院总费用低于 DRG 支付标准30%倍数的 ，定义为费用极低病例，按项目付费方式结算。

 

 

总之，DRG付费与传统的项目后付费不同，属于预付费性质，而且预付一般为90%，治疗疾病所用的药品、耗材、医技检查，原来医院收益部分，都成为成本，所以，医院必须认真研究DRG付费规则体系，与时俱进积极应对才是真。

 

 

 

 

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