吞咽困难的治疗

      在上一篇文章（吞咽困难是一种想吃吃不下的痛苦）里介绍了吞咽困难的病因、表现及评估方法，而这一篇文章将谈谈吞咽困难的治疗。

      吞咽困难的治疗包括病因治疗和对症治疗。原则是除了要针对病因病因进行治疗以外，应该在避免或减少呛咳的前提下尽早解决营养问题。

      为什么不是耳鼻喉科指南的流程呢？说实话，耳鼻喉科疾病引起吞咽困难和内科疾病引起的吞咽困难有一定区别，但治疗原则是共通的，也希望以后内科大教授们制定指南文件的时候能想起我们耳鼻喉科。

      1、治疗原发疾病。急性炎症要抗感染、抗炎，恶性肿瘤进行手术、放疗或者化疗，放疗后吞咽困难可以施行咽、食道扩张术，脑中风引起的吞咽困难进行吞咽康复训练，药物治疗重症肌无力、甲亢等疾病、口腔科治疗口腔疾患…。

      2、进食指导：进食时注意力应集中，细嚼慢咽，避免进食呛咳；食物应尽量软烂，不宜含有坚硬的骨、刺、枣核等；吃饭的时候不要说话、分心，避免环境刺激；必要时通过调整进食时的体位来改善吞咽困难；进食固体食物困难的患者可以进食半流质或者流质食物，包括粥、营养粉（奶粉）、运动饮料（脉动、宝矿力等）；如果进食流质食物出现呛咳的话可以进食稠厚食物或者应用增稠剂（例如奥特顺咽）。

      (美国)国家营养学吞咽障碍饮食工作组在2002年曾根据黏稠度对液体、固体食物进行分类——

      固体食物黏稠度分类：

 

      对固体和液体食物进行分类有助于根据个人吞咽困难的程度准备食物。

      3、吞咽困难引起营养不良需要及时处理，包括肠内、肠外营养，首选肠内营养。肠内营养有经口和管饲两种；管饲包括无创（鼻胃、鼻肠管）和有创（食道、胃、空肠造瘘术）；而肠外营养主要是静脉输液（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等）。能够经口进食是治疗的最好状态（经口＞管饲＞肠外）。

      4、虽然不能杜绝呛咳，留置胃管、空肠管仍然是一种简单有效的措施；如果严重吞咽困难长期不能改善可以考虑食道造瘘、胃造瘘或空肠造瘘术等，或者某些将呼吸道和消化道分开的手术方式。

      治疗过程中应该定期评估吞咽功能，及时调整进食方式。可以根据“才藤氏吞咽功能分级标准（7级）”对不同吞咽功能分级的患者进行管理（个人认为对于梗阻性吞咽困难患者仅作参考）——

 

      具体的方案是要和整个治疗团队（医师、营养师、康复治疗师、医疗膳食配置员、护理、陪护、家属及患者本人）讨论合作以确定，患者本人的意愿和配合是很重要的。最后，希望大家食得开心。

 

DR.岑伟杰

 

Q&A：吞咽困难患者应该如何选择食物? ①食物的质地对于吞咽有很大影响，建议根据食物黏稠度选择食物，质地一致，松软、不易松散，不易在黏膜上残留的食物比较适合吞咽困难的患者，例如芝麻糊、烂米糊等泥状食物，或者布丁。②比较常见的方法是将固体食物改成泥状或布丁状，在稀液体中加入增稠剂以增加黏度。③商品化的通用设计食品、照护食品。

 

Q&A：进食的时候经常呛怎么办？食物呛入肺内可引起吸入性肺炎，非常影响疾病治疗。对吸入性肺炎的预防比营养障碍的改善更加重要——需要避免呛咳。①梗阻引起的呛咳可以分少量多次进食。神经性疾病引起的呛咳多于进食液体的时候出现，可以进食稠厚食物，或者在食物中加入增稠剂，进食时可通过半卧位、转头的方式来促进食物下咽，减少呛咳。②通过放胃管、静脉输液等方式来避免呛咳。④加强口腔护理可以减少吸入性肺炎的发生。

 

参考资料：

1. 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学(第2版).北京:人民卫生出版社,2008

2. 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第1部分 评估篇

3. 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第2部分 治疗与康复管理篇

4. 老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识(2018版)

5. 中国卒中吞咽障碍与营养管理手册