湿疹儿接种卡介苗后去世，湿疹是关键因素吗？你怎么看？
来源：医信妇儿频道
作者：小贫
最近再次在网络传出一例非常的儿科病例——新生儿在有湿疹的情况下接种卡介苗后出现淋巴结炎，辗转多处医院治疗均无效，７个月后不治身亡。
目前孩子未做尸检，具体诊断还不确定，但我们通过目前有的资料可以将病例梳理一下，看看是否有值得思考和探讨的地方。
▼病例
孩子2015年11月20日晚出生，次日孩子身上多处出现了湿疹、脓疱疹等皮肤问题，分娩医院的医生予外用喷雾。
出生后第三天，家长按照正常程序给孩子接种卡介苗。
2016年2月中旬，发现3个月左右的孩子左腋下比平时肿大，当地疾控中心指导隔天服用半粒异烟肼。
2016年3月上旬，孩子突发高烧，送院后血常规示白细胞31.5，C反应蛋白106。医生要求马上入院手术，但B超检查示未成脓，无法做引流手术。疾控中心则认为可以保守治疗，建议家长转到当地另一名医生处就诊。该医生建议继续服用异烟肼。期间孩子腋下肿大并未消退，反而越来越肿。
（图为旧新闻配图，与本病例无关）
2016年5月中旬，转至广州胸科医院就诊，血培养示结核菌阴性，但PPD测试强反应，医生建议先加服75mg/天的利福平至腋下淋巴结成脓再行手术。同月底，孩子因疝气嵌顿，在广州市某医院住院接受手术，术后继续服用利福平+异烟肼。
2016年7月3日，孩子出现反复发热，患儿家属咨询多位医生后均建议感染治愈后再考虑手术，但7月11日凌晨三点家长带孩子驱车至广州市某医院，凌晨7点送入PICU抢救，后因抢救无效全身器官衰竭而亡。
目前患儿家属最大的疑问是：按卡介苗说明书来看，湿疹是卡介苗的禁忌症，为何医生给长有湿疹的新生儿注射卡介苗？
患儿家长的心情小编非常理解，但作为一个病例，孩子的不良结局是否真的仅仅由于湿疹后注射卡介苗导致？任何一名临床医生看到这个病例首先考虑的恐怕是需先查查是否有免疫缺陷的问题。故湿疹是否不良结局的关键因素，小编觉得应存疑。
我们先来看看卡介苗相关知识。
▼卡介苗背景
卡介苗发明是为了预防结核病，其对于预防结合性脑膜炎和播散性结核有75%-86%的效果，还能预防麻风病，所以世界卫生组织建议结核病高负担国家要为新生儿接种卡介苗。我国正是结核病高负担国家之一。
▼卡介苗不良反应
卡介苗是目前唯一一种含活细菌的常规接种用疫苗，其他疫苗一般是组分疫苗或灭活病毒疫苗或减毒疫苗。
卡介苗这个特性也使其成为引发人体感染能力最强的疫苗，一般90%以上的受种者会在接种局部形成溃疡，最后形成疤痕，俗称卡疤。这种不良反应出现实在太多，所以人们都不将其视作不良反应了。
除了局部溃疡，卡介苗常见的不良反应主要是淋巴结炎，也就是这个病例中孩子出现的情况。
我国约定卡介苗接种在新生儿左侧上臂三角肌外下缘皮内，由于淋巴回流途径的缘故，如果接种后出现左侧颈部、腋下、锁骨上下等处淋巴结肿大，是卡介苗淋巴结炎的可能性大。
卡介苗淋巴结炎一般可以通过规范的抗结核治疗治愈。一般治疗效果是不错的。疫苗界网红@疫苗与科学 也专门做过这方面的网络答疑，见下图。有过类似临床经验的临床医生也可以留言交流。
那么什么情况下预后不好？全身散播性感染是卡介苗最严重的致死性不良反应。根据家属原文描述【这个卡介苗播散病按照我在网上查到的病死率是60%，它是通过血液传播全身！】——该病例患儿即因全身散播性卡介苗感染而亡。
该病发生几率非常低，低到什么程度：我国检测系统报告的卡介苗播散性感染发生率是0.10/100万剂-0.36/100万剂，国际痨病联合会报告这个不良反应的发生率是0.22/100万剂，而且大多数发生在免疫缺陷的儿童身上。
▼过往类似案例
类似的案例以前就有过：2011年浙江一个女婴（小睿睿）接种卡介苗半年后全身萎缩死亡，临床诊断为“高IgE综合征、播散性卡介苗病”。
（浙江小睿睿）
上海也曾发生一起典型的基因缺陷导致的卡介苗播散性感染：2000年，上海某男童在接种卡介苗后发生严重的播散性感染并死亡，当时高度怀疑该男童有免疫缺陷，但限于技术原因无法查明。2004年男童父母又生下一名女儿，谨慎起见，父母给女儿做了常规免疫功能检测，结果显示所有指标正常。父母放心地给女儿接种了卡介苗，3个月后孩子发生卡介苗淋巴结炎。
复旦大学儿科医院王晓川教授接诊后认为该案例存在明显的遗传性特征，值得进一步研究。该患儿的常规免疫功能未发现异常，但通过基因诊断发现其编码白细胞介素12受体的基因存在变异，导致一种重要的免疫调节因子“干扰素”缺乏。找到病因后，王教授给予患儿“抗结结核治疗+补充干扰素”的疗法，患儿最终获救。
从过往类似案例可以看出，哪怕给孩子已经做了免疫功能方面的检测，结果显示所有指标正常，但孩子仍可能发生卡介苗淋巴结炎——目前有些现象由于过于复杂，疫苗不良事件是很难完全规避的，同时医学诊断也极为复杂，尤其牵涉到遗传、基因方面。
目前这个病例的资料并不齐备，但首先考虑到孩子是否有免疫缺陷性疾病是一般的临床思路——本来卡介苗和免疫缺陷疾病相遇就很凶险，确实容易造成孩子的不良结局。可惜受限于目前的出生后检测手段，一些原发性免疫缺陷病还不能常规的、马上的筛查出来，加上本病的发生的几率极低，导致临床医生容易忽略。
总的来说，如果从临床角度考虑，孩子很大可能怀疑是原发免疫缺陷病，目前抓紧尸检和遗传分析去了解孩子真正的死亡原因，才是患儿家属方面更为理性的选择。
▼最后谈谈疫苗禁忌设置
疫苗是一种特殊而有效的疾病预防手段，一部分特殊人群使用后确实会发生程度不同的反应。为了避免接种事故的发生，疫苗禁忌症的设置定是有必要的。但卡介苗的湿疹禁忌究竟是否合理？
由于比较复杂的现实原因，我国的疫苗禁忌症存在着范围设置过宽的情况——毕竟当草木皆兵的时候，疫苗的安全性是会更高的，纠纷数也随之减少。
在这方面，很多家长都非常有心得体会：孩子黄疸未退全，疫苗站不让接种；孩子几声咳嗽，疫苗站建议过两天再说；孩子有些微感冒症状，疫苗站直接拒绝接种——为了避免偶合反应和相应的纠纷，基层卫生人员往往更偏重安全考虑，都在规避哪怕一点点风险。但这种过度扩大禁忌症的行为让更多孩子失去或者推迟了免疫保护，当然也是不合理的。
为此，以@疫苗与科学 为代表的科普人士一直在努力宣传一般的疫苗禁忌症并没有这么宽泛的观点，他们认为包括先心病、湿疹、感冒等等，都是不影响疫苗注射的。
虽然目前印制在注射用卡介苗（BCG）书上的禁忌症确有“患湿疹或其他皮肤病患者”，但这不仅与科普界看法相悖，还明确与世界卫生组织的倡导相悖。
WHO认为，下述情况不应作为疫苗接种的禁忌：
轻微疾病，如体温低于38.5℃的上呼吸道感染或腹泻；
过敏反应、哮喘或其他特应性表现；
惊厥家族史；
用抗生素、低剂量皮质类固醇或局部作用的（如外用或吸入）类固醇治疗；
皮肤病、湿疹或局部皮肤感染；
慢性心、肺、肾或肝脏疾病；
稳定的神经系统疾病（如大脑瘫痪）；
出生后黄疸史；
哺乳婴儿、早产儿和低体重儿；
营养不良；
母亲妊娠；
以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎或风疹感染史；
疾病的潜伏期。
与之对照，儿童常用疫苗设置的禁忌，多数内容有悖于 WHO的倡导，显然，疫苗真正的禁忌症极少。
综上，虽然疫苗说明书写明了卡介苗禁忌是湿疹，但由于这个病例里的孩子最应该考虑的是免疫缺陷疾病，所以很遗憾，孩子在出生第三天，湿疹的情况下打了疫苗也许不是造成结局的最重要因素。
各位医生还有更多意见吗？欢迎留言讨论。
资料来源
[1]http://blog.sina.com.cn/s/blog_69a54c650100s17h.html
[2]@疫苗与科学 微博
[3]关于儿童常用疫苗使用禁忌的一些思考[J].中国公共卫生管理,2001,03:191-193.
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