Injury：肱骨近端骨折伴初始内翻移位对手术预后影响有多大？

来源：骨今中外

作者：马云飞

 

随着锁定钢板技术的广泛应用，肱骨近端骨折主要通过切开复位内固定进行治疗。但是，锁定钢板系统也并不尽如人意，其并发症的发生率较高。以往系统评价报道514例患者进行锁定钢板固定，大约48.8%的患者出现了并发症。而为了探讨伴有初始内、外翻移位的肱骨近端骨折，行切开复位内固定治疗，是否会对患者的预后产生影响，本文作者做了如下研究：

 

研究方法

 

2003年02月—2013年12月期间，发生肱骨近端骨折并行锁定钢板固定的患者纳入研究。骨折分型采用Neer和OTA分型。纳入的条件是：初始有内外翻移位，随访时间≥1年，并且影像学资料完整。总共有101例骨折满足条件并纳入研究。颈干角130°为正常。有47例骨折存在内翻移位（颈干角＜130°），54例骨折存在外翻移位（颈干角＞130°）（见图1所示）。所有的患者均拍摄肩部前后位、腋位以及肩胛位X线片。本研究对纳入人群的基线数据（包括性别，年龄，体重指数）和手术日期、内植物的类型、固定螺钉的数量以及各种手术并发症进行了统计（见表1）。

图1所示肱骨近端骨折术前X线片显示存在初始内翻/外翻力线不正

表1所示患者的基线统计资料

 

手术操作

 

患者采用沙滩椅位，采用经三角肌-胸大肌入路。术中通过不可吸收缝线将肩袖和移位的骨块进行缝合固定。如果术中存在骨缺损，则行松质骨或磷酸钙骨水泥进行填充。肱骨头、肱骨结节复位完成后，行锁定钢板固定。术中行前后位和腋位透视以确定螺钉的位置。最后，为了保证固定牢靠，用不可吸收缝线进行捆绑固定。

 

术后患者行肩胛带悬吊固定，并且肩关节早期行被动功能锻炼。术后第一天开始三角肌、肱二头肌和肱三头肌的力量锻炼。被动活动持续4-6周，影像学显示骨折愈合后，开始主动活动。

 

术后随访和结果测量

 

患者于术后第2，6，12，26和52周进行随访。所有患者均评估功能活动度、疼痛不适程度以及是否出现并发症等。功能活动度的评估于术后随访第3，6，12月借鉴DASH评分进行评估。患者于术后第2，6，12，24和48周行影像学随访观察，包括肩关节前后位、肩胛位以及腋位。并且通过影像学观察确定骨折愈合的时间、解剖力线以及是否出现骨坏死等并发症。

 

结果

 

术后功能评估：

 

图2所示 DASH功能评分。内翻组平均为29±22.1分，外翻组平均为21.8±23分

图3所示术后随访患者的活动范围。AFE=主动抬高，PFE=被动抬高，ER=外旋活动

 

并发症：本研究中有30例（30%）患者出现术后并发症，内翻组和外翻组出现并发症的概率分别为40.4%和20.3%，两组相比有统计学意义（P=0.03）。而且内翻组中有并发症的患者其DASH评分差于外翻组的患者。

 

表2所示两组各种不同并发症的发生情况

 

再手术率：本研究中有14例患者需要行再手术治疗。内翻组9例（19.1%），外翻组中5例（9.3%）。其中11例患者需要行内固定移除，3例患者（均为内翻组，2例为B2.2型，1例为C2.2型）需要行关节置换。

 

讨论

 

本研究并发症的发生率为30%。之前有文献报道的并发症发生率约为35%。而最近一项纳入12篇文献，共514例患者的系统评价发现，使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的并发症发生率为48.8%。该文献也发现最常见的并发症是内翻移位复位不良（约占16.3%）。而且，作者还进一步指出，内翻移位复位不良常常还会导致螺钉切割以及肩峰撞击综合征。在本研究中，有3例患者出现内翻畸形复位不良，其中2例出现螺钉切出。

 

目前已经有多篇研究分析锁定钢板系统治疗肱骨近端骨折的危险因素。Krappinger等指出解剖复位和重建内侧皮质是治疗成功的关键，他还指出内翻移位复位不良会导致固定失效。因为内翻移位复位不良会增加肩袖的杠杆力臂，从而在内翻位时增加锁定螺钉的切割力。虽然内翻移位被认为是手术固定失败的预测因素，但是初始内翻成角对手术的影响还不得而知。

 

Krappinger等指出初始内翻成角对手术固定的成败并不重要，而Hardeman等指出初始内翻成角会增加手术失败率。这两种观点不同的原因可能是对治疗失败的定义不同。Hardeman定义的治疗失败包括：术后出现肱骨头坏死、螺钉切割、复位丢失、深部感染以及畸形愈合，而Krappinger定义的治疗失败是指术后的功能活动。而Hardeman运用ASES评分发现初始肱骨头位于中立位、内翻位、外翻位，其最终的结果并没有显著性差异。而在本研究中也发现患者伴有内翻/外翻位，其最终的结果并无明显差异。

 

Sproul进行的系统研究表明肱骨近端骨折行锁定钢板固定的DASH评分平均为27分。而本研究DASH评分平均为25分（其中内翻组29分，外翻组21.8分）。本研究结果显示患者伴有初始内翻/外翻成角移位，对最终的功能活动没有明显的影响。但是如果患者伴有初始内翻成角畸形，其愈后功能的趋势较差。Solberg采用Constant评分也发现患者伴有初始内翻成角移位的术后功能活动相较外翻成角移位差。而且，他们发现内翻组有79%的患者出现并发症，而外翻组仅为19%。

 

本研究也发现内翻组出现并发症的概率为40.4%。之所以出现这种原因，可能与研究所选择的人群有关（Solberg的研究主要研究老年人群，而本研究则涵盖了发生肱骨近端骨折需要行手术治疗的所有年龄段人群）。本研究结果也指出内翻组无法完全对肱骨头进行解剖复位，其功能康复结果相对较差。

 

手术医生的经验是影响愈后效果的主要因素。对于手术医生来说，术中对内翻的肱骨头进行良好的对线解剖复位往往并不容易，需要较长的学习过程。Aggarwal等对肱骨近端骨折的患者行早期锁定钢板固定，发现并发症的发生率很高。追其原因，认为是手术医生使用肱骨近端锁定钢板固定的经验不足所致。Sudkamp等也发现55%的并发症是由手术导致，而最常见的并发症是螺钉切出。

 

本研究的不足主要包括：采用OTA分型，可能对某些骨折类型存在错误分类的情况。另外，由于肱骨近端骨折锁定固定的学习曲线较长，有可能出现对某些类型骨折不能准确处理，导致高并发症率的情况。以后的研究方向应该侧重于对特定类型肱骨近端骨折进行特定的前瞻性评估，以得出更全面准确的结论。

 

结论

 

基于本研究的结果，伴有内翻移位的患者比外翻患移位的者出现术后并发症的危险性更高。尽管初始内翻移位的患者的并发症发生率较高，但是其最后的功能评分与外翻组无明显差异。本研究表明，伴有肱骨近端内翻/外翻移位的患者，可以进行锁定钢板固定治疗，但是手术医生需要重视患者（尤其是伴有内翻移位的患者）出现术后并发症的风险。

 

原文标题：Initial varus displacement of proximal humerus fractures results in similar function but higher complication rates.

作者：Capriccioso CE, Zuckerman JD, Egol KA.

来源：Injury. 2016 Apr;47(4):909-13. doi: 10.1016.

 

 

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