Injury：老年患者股骨髓内钉远端总是偏前，到底什么原因？
来源：骨今中外
作者： Dr_林
文献报道头颈型髓内钉在股骨远端位置偏前的发生率高达88%，其中有24%出现骨皮质撞击症，可引起髓内钉穿破骨皮质或髓内钉远端皮质骨折（图1）。很奇怪的是，这个问题大部分会出现在髓内钉治疗老年股骨近端骨折病例中。
图1：侧位X线平片示股骨髓内钉在远端发生置钉偏前。
一般来说，髓内钉股骨远端前置可能是由于髓内钉尺寸与股骨前弓或曲率半径不符。因此，Egol学者将948例尸体股骨标本曲率半径与8种常用的髓内钉进行比较，发现髓内钉股骨远端前置的所有髓内钉的曲率半径比股骨都偏大（髓内钉相对更直），这与上述的临床现象非常符合，但是这种研究方法是建立在若干假设前提下，有一定误差。
来自英国的Damien Tucker学者认为，股骨骨皮质厚度决定了髓内钉在髓腔的最后位置，而且这与年龄有一定关系。此外，他们还认为由于股骨后方皮质冠状面有延伸，仅仅依靠矢状面的外参考标志测量曲率半径并不准确。因此，他们利用数字骨科技术测量了919例完整尸体股骨的形态，并分析是否与年龄有关系。文章近期发布在Injury上。
根据股骨CT扫描资料，重建股骨三维CT图像。使用软件在模板骨头上定义参考标记并进行相应的测量，这样就可以完成数据库所有股骨的自动测量工作。首先，有2位骨科医生和2位解剖学家在模板骨头上定义股骨脊位置，通过多平面旋转沿着股骨干手动描画出股骨脊的位置，主要是根据后方骨皮质突出不同厚度判断。股骨的长度为股骨大转子尖到髁间窝距离。在模板股骨干25%-60%间描绘出横向间隔的位置平面（作为股骨脊位置参考）（图2），再在股骨干上确认股骨脊位置，再通过软件自动画出数据库所有股骨的股骨脊（图3）。通过这种方法，完成股骨上所有参考点的定位。
图2：模板股骨示意图股骨全长测量（绿色区域），还有横向测量间隔区域。
图3：后面观：蓝色为手动在模板股骨上定义的股骨脊，右侧为软件自动描绘出的股骨脊参考点。
描绘出股骨每个间隔平面上股骨外侧骨皮质和髓腔内侧皮质的轮廓，分别定义轮廓的中点。股骨脊点处参考前后方向和髓腔中心的相对高度，测量骨皮质厚度（图4a）。为了确定股骨脊旋转角度，作者还测量矢状面和髓腔中心与股骨脊点连线的夹角（图4b）。这个α角:在轴位上是正值，是指股骨脊在矢状面上逆时针旋转角度。
图4：股骨干轴位示意图，a-橙色点是髓腔中心，红色点是股骨脊点，蓝色和紫色箭头分别代表前方和后方皮质厚度；b-测量矢状面和髓腔中心与股骨脊点连线的夹角α。
此外，股骨峡部是指横断面上髓腔最窄的部位，并测量其在股骨干的位置。为了验证模板股骨测量到数据库股骨测量自动化的可靠性，作者事先在20例尸体股骨中进行了测试。
研究发现＞80岁的老龄尸体股骨的前方和后方骨皮质厚度要比＜40岁的分别薄超过1.5mm和2mm，但是老龄尸体股骨的后方/前方皮质厚度改变率要更高（70%比48.1%）。此外，作者还发现老龄尸体股骨峡部要比年轻股骨更靠近远端，而且后者约占全长5%，而老龄尸体股骨峡部更短，尤其是在股骨后方。
本研究结果表明，虽然所有年龄组股骨后方皮质都要比前方皮质厚，但是两者都会随着年龄发生改变。这些改变都有可能改变髓内钉在髓腔内的位置。年轻股骨的峡部是细长的，但是老年股骨要更短更靠近远端，而且后者此处的前方骨皮质很薄。其临床意义是股骨峡部的骨皮质圈可随着年龄的增长失去“中心性”。这就导致了在老年股骨置入髓内钉时无法使其更靠近后方。
本研究方法较新颖，精确测量了股骨的解剖形态，证实股骨形态可随着年龄增长而改变，进一步解释了临床上老年患者股骨髓内钉固定经常发生髓内钉股骨远端前置的问题。