原发性肺部肿瘤的可切除性：影像学评估
来源：医脉通
导语
确定原发肿瘤的范围和T 分期时，需重点观察几个关键性指征，包括肿瘤的大小、在支气管内的位置、是否合并肺不张及实变。决定肿瘤是否可切除的最重要因素是评估T4 期肿瘤的具体特征。
CT 显示胸壁受侵的表现( 图1，图2) 包括以下几点：
1) 肿块与胸膜接触面呈钝角或胸膜增厚。
2) 肿瘤与胸膜接触面大于3cm( 大于5cm 时特异性增加，但敏感性降低)。
3) 肿瘤直径与胸膜接触面长度的比值超过0.5( 比值越高，特异性越强)。
4) 在肿块与胸壁接触面未见胸膜外脂肪。
5) 胸壁肿块。
6) 肋骨破坏。
图1 胸壁受侵的CT 征象
胸壁受累唯一确定的征象是肋骨破坏、胸壁受侵或肿块。胸膜外脂肪层消失( 敏感性85％、特异性85％ )，肿瘤的直径与胸膜接触面的比值超过0.9( 敏感性85％、特异性80％ ) 是预测胸膜受侵时最准确的表现( 图2)。
图2 3 例患者胸壁受侵的CT 征象
A.3 个相邻层面 CT 显示扁丘状肿块与胸壁的接触面超过3cm，与胸壁呈钝角( 白箭头) 和肋骨破坏( 黑箭头)；B. 胸膜的广泛受累，长度约5cm，肿块的直径(D) 等于胸膜累及的长度( 比值为1)，肋间隙可见正常的脂肪( 小白箭头)，肿瘤侵及胸壁时肋间隙脂肪消失( 小黑箭头)；C. 肺癌的胸壁受侵伴肋骨破坏和大的胸壁肿块
肺上沟瘤的患者，尽管放疗或化疗后会被重新分期，但因椎体受侵( 图3) 和肺尖处的大血管侵犯( 图4) 常会失去手术机会。
图3 CT 和MRI 诊断胸壁受侵
A.CT 显示肺癌的椎体转移，肿瘤(T) 侵犯椎体( 小箭头) 和椎管( 大箭头)
图4 MRI 显示的肺上沟肿瘤
A. 冠状位T1WI 显示了肺尖肿块(M) 延续至胸壁；B.MRI 矢状位T1WI 显示肿块(M) 占据肺尖，左锁骨上动脉( 箭头) 显示正常；C. 更外侧层面矢状位显示肿块侵及胸壁( 小箭头) 伴左锁骨上动脉狭窄( 大箭头)
平片提示纵隔受侵的征象包括纵隔肿块，肿瘤与纵隔广泛接触( 图5A) 或膈肌麻痹，提示膈神经受累。
图5 肺癌的纵隔受侵
A. 胸片示肿瘤的广基底与纵隔相连；B.CT 显示肿瘤广基底与纵隔相连以及邻近肺肿瘤的纵隔肿块( 箭头)，软组织代替了纵隔内脂肪
CT 提示确定的或大致的纵隔侵犯和不可切除( 并非100％准确) 包括以下几个征象( 图6)：
图6. 纵隔侵犯的明确征象
1) 纵隔脂肪被软组织肿块广泛替代( 图5B，图7)。
2) 肿块包绕纵隔血管、气管、食管。
3) 肿块明显侵犯上述结构之一( 图7)。
图7 肺癌侵犯纵隔和上腔静脉
对于没有明显纵隔侵犯的肺癌患者，其他的CT 征象可以预测纵隔和纵隔结构受侵。包括以下几种( 图8，图9)：
1) 肿瘤与纵隔的接触面大于3cm。
2) 肿瘤与大血管或其他纵隔结构接触构成的角度大于90°。
3) 大血管或其他纵隔结构周围的脂肪间隙消失。
4) 肿块压迫纵隔结构。
5) 纵隔胸膜或心包增厚。
前三个征象敏感性高，但是特异性差。因其高敏感性，如三者均无，即使纵隔受侵，也可考虑切除肿瘤。增强CT 诊断纵隔受侵较MRI 更具优势。
图8 纵隔侵犯的非特异性征象
图9 肺癌的纵隔侵犯
右肺上叶肿瘤(T) 与纵隔接触面大于3cm，主动脉旁的脂肪间隙消失，接触面与周围组织成角大于90° ( 箭头)，可见增大的隆突下淋巴结( N)
引起一侧全肺不张或实变或累及相邻的支气管的肿块难以手术治疗，但若肿块未累及气管隆突或气管( 图10，图11) 还是可以考虑切除的。
部分患者CT 可以显示气道近端肿块与主支气管、隆突或气管的关系( 图10)。
图10 气管内息肉状鳞癌
在气管隆突水平可见一圆形肿块( 箭头)
图11 右肺门肿瘤侵犯气管
肿瘤累及右主支气管引起右肺不张，肿瘤侵犯气管( 箭头)，不能切除
除原发肿瘤外，在同侧肺的不同肺叶出现结节提示肿瘤为T4 期，但并不意味着肿瘤不能切除。因良性结节很常见，CT 上发现的结节不一定都是恶性肿瘤。不同肺叶出现的第二个原发肿瘤( 同时出现的原发肿瘤) 不属于T4 期。