妊娠物残留
前段时间，我管理的床位上有好几例妊娠物残留的就诊者，因此本次我将介绍一下妊娠物残留的相关知识~~
定义：
妊娠物残留是指自发性妊娠丢失(流产)、计划性终止妊娠（人工流产/药物流产/引产）或早产/足月产后残留于子宫内的胎盘和/或胎儿组织。自发性妊娠丢失后如果存在妊娠物残留，就是不全流产，否则为完全流产。
临床表现：
特征性临床表现包括以下1项或多项：子宫出血、盆腔疼痛、发热和/或子宫压痛。这些临床表现并无特异性，而且流产后有一定程度的出血和不适是正常现象。
子宫出血 — 女性在流产或妊娠终止后通常会出现一定程度的子宫出血，因此可能很难将正常出血与异常出血相区分。一种合理的做法是，如果出血量大 [即存在导致贫血的可能 (排出大的血凝块，或出血量比月经量多得多，或出血量不随时间减少) ] 或出血时间长 (即持续时间＞3周)，则认为其很可能为异常出血。
对流产女性的前瞻性研究报道发现，确定流产后的平均出血时间为8-11日，但是出血常持续2周或更长。
流产后经过药物治疗后，平均出血时间为9-12日，但许多女性出血时间超过14日。
手术清宫后阴道出血的持续时间要短得多。
（所以住院的就诊者若经宫腔操作，则一般术后出血时间短于10天，这也就是我出院医嘱上交代的内容）
但这些研究通常在症状持续超过7-21日的情况下给予了干预措施，很少有研究允许出血持续超过3-6周。
发热和/或疼痛 — 坏死的残留妊娠物易于感染宫颈阴道菌群。（阴道内存在常驻菌群，菌群比例均衡时维持正常内环境，如果异常则可出现各种类型阴道炎） 临床表现包括发热、异常子宫出血、下腹痉挛痛和子宫压痛。
子宫清空后出现发热绝非正常，但痉挛性腹痛持续数小时或数日较为常见。
（部分就诊者清宫/宫腔镜术后可能出现下腹隐胀痛，其实大部分时候是无需特殊处理）
大部分女性使用短疗程镇痛药(如非甾体类抗炎药，我们一般使用双氯芬酸钠栓剂塞肛或布洛芬胶囊口服)后疼痛能得到很好的缓解。
疼痛控制效果不佳或疼痛持续数日仍未缓解或疼痛加剧的女性可能存在妊娠物残留。
子宫接受过器械操作的女性，应排除子宫穿孔伴内脏损伤的可能。（所有宫腔操作均存在子宫穿孔风险，这也是为什么多数操作需要在B超引导下操作的原因，然后其实穿孔的风险还是比较低的）
闭经 — 流产或妊娠终止后6周通常可恢复月经。如果患者此时仍未行经，则可能残留有活性的滋养层组织。
一般我们咨询的问题如下：
病史 — 应询问患者前次妊娠的细节 [包括妊娠孕龄 (通过末次月经、助孕治疗时间或先前超声检查而确定) ]、组织排出 或 子宫清空的时间，以及患者的临床医生或病理科医生是否已检查过任何排出组织。
如果未通过先前超声或组织检查确认为宫内妊娠，则作为评估的一部分必须排除异位妊娠。（介于不同医院的超声设备及技术人员水准出入，一般我们会重新复查盆腔超声，且医生多倾向于采用经阴道超声）
应确定出血量和出血持续时间。虽然阴道出血难以定量，但是排出较大的血凝块(大于李子或拳头)、出血1小时浸透一片标准卫生巾、晕厥或直立性低血压提示出血过多。
应确定疼痛强度、部位以及模式。口服镇痛药无法控制或随时间加重的疼痛提示存在病理性情况。
妇科检查：通过窥阴器检查评估子宫出血量和出血性质。
在检查时发现活动性出血并能充满阴道上段提示出血过多。血凝块或组织可能自子宫颈口排出或位于阴道内；应检查是否存在胎儿组织、胎膜组织或绒毛(将组织浮在生理盐水上，这可以帮助识别绒毛)的证据，并将组织送检做病理分析。如果大的棉签能够进入宫腔，则说明子宫颈内口扩张，这提示存在妊娠物残留，因为在子宫完全清空后子宫颈通常会迅速(1日内)闭合。
应采用双合诊评估是否存在宫颈举痛、明显的子宫压痛或增大以及附件肿块或压痛。
由于坏死性残留妊娠物可能滞留在子宫内且不能活跃地分泌激素，所以hCG水平低于检测阈值并不能排除妊娠物残留为导致患者症状的原因的可能性。
在稳定无发热患者中，如果3周或更长时间期间持续异常出血且根据超声检查结果不能做出结论，连续地监测hCG水平可能发现其不降低或有上升，这提示异位妊娠的活性滋养组织残留、持续性宫内妊娠或妊娠滋养细胞病。
如果出血多，则需要行急诊清宫术，清宫术后，若清除血凝块以及残留妊娠物仍不能减缓出血，则下一步使用子宫内球囊导管(如Foley、Bakri和BT-Cath)进行子宫填塞。如果患者对该治疗无反应，子宫动脉栓塞也可作为一种选择，而子宫切除术则是最终手段。
子宫动脉栓塞
如果术中或床旁可进行超声检查，并且检查中发现提示子宫穿孔或异位妊娠破裂的腹腔内游离液体，可将手术计划改变为剖腹术。
病情稳定伴长时间出血的患者 — 如果出血持续超过3周且令患者不安，可采用手术干预治疗，而如果在高度怀疑为妊娠物残留且持续大量出血情况下，可以更早就采取手术干预。尽管出血最终会随着残留妊娠物的再吸收而缓解，但是手术治疗有快速去除滞留组织的可能，这对于许多患者是优选的方法。
手术干预 — 清宫可通过锐性刮除术(刮匙刮除术)或吸宫术完成。一些妊娠物残留患者宫颈口处于扩张状态，不需要进一步扩张宫颈。如果需要扩张，则子宫颈只需扩至允许刮匙或吸引管进入宫腔即可。
流产后子宫器械操作需要考虑3种并发症的可能：
1.宫颈阴道菌群进入子宫导致感染；
2.子宫穿孔，这可能损伤血管或内部器官(肠道或膀胱)并且需要动脉栓塞或手术修补；
3.发生宫腔粘连。
以上3点是我每次手术前跟就诊者及家属反复交流的重点！其实当就诊者躺在手术台，内心最希望她好的人一定是她的主治医师，譬如说我！！
如果发生子宫穿孔，则在以下条件下需要进行腹部探查：
穿孔时使用了带电的手术器械或吸宫术，或患者出现血流动力学不稳定，或存在严重子宫出血或者血管或内脏损伤的体征。
初次操作可通过在直视子宫外表面下使用锐性刮宫术(刮匙刮宫术)完成。
如果在宫颈扩张或使用钝性器械但未使用吸引器或带电器械时发生子宫穿孔，则血管或内脏损伤的风险较低，实施密切的观察可能足矣。
为了降低手术风险，我们通常会提前预约超声引导临床操作，如果特别高危的情况，我们可能需要直接在腹腔镜监视下操作，如此可将手术风险降至最低！
操作可在超声引导下(使用锐性刮宫术(刮匙刮宫术)，而非吸宫术或带电器械)完成，并可观察女性有无并发症征象。
另一个选择是在腹腔镜引导下完成操作：在腹腔镜下能够直视穿孔部位以及将周围结构复位。
宫腔粘连，也称为Asherman综合征，是宫腔内瘢痕形成的结果。粘连的程度可能从较轻的薄膜状粘连到使子宫内膜消失的很厚的疤痕，后一种情况可导致闭经/月经过少和不孕。妊娠期(或近期妊娠过)的子宫进行刮宫术是发生宫腔粘连的主要危险因素，尤其在感染的情况下，并且风险似乎随着手术操作的次数增加而增加。
如果无生育要求，一定要严格又严格避好孕，多次人工流产，离宫腔粘连就越来越近~
针对宫腔异常，我们之前有介绍宫腔镜!
那么妊娠物残留就是宫腔镜的一个适应症,宫腔镜能比常规超声检查更好地识别宫腔内的不规则病灶，宫腔镜允许在一次操作中做出诊断并进行治疗。如果出血量不大，则可在无麻醉的情况下，在门诊采用可曲式宫腔镜行宫腔镜处理，但这需要专门的设备和专业技术。
如果有特殊情况，则需要住院治疗。考虑到大部分妊娠物来自产后，胎盘植入的就诊者占了很大一部分，而这部分就诊者需要采取宫腔镜下电切操作，故基本我们都是收住院处理！！
本文结束，不知道大家会不会有所收获~~
祝君身体健康！