肛门直肠测压
肛门直肠测压是检测直肠肛门功能的重要方法,可测定直肠肛门在不同状态下肛门括约肌的收缩情况,直肠的感觉功能及顺应性,直肠肛门反射,排便的协调性等。该技术已广泛应用于肛门直肠生理功能研究,病理状态下肛门直肠功能的评价及诊断、手术的选择、疗效的评价等方面,在节便、排便生理学及肛肠病研究中占有重要地位。可客观评价直肠肛门功能,并指导诊断和治疗。不仅是研究肛肠生理功能不可缺少的手段,而且可广泛应用于肛肠甚至全消化道疾病的诊断。
1 肛管直肠测压原理
肛管直肠测压即通过压力感受器对肛管直肠的压力变化进行探测并记录其变化,通过图形识别进行定量分析的技术。测压装置包括:压力感受器,压力记录仪,信号转换器(灌注系统),传输系统,计算机和分析软件等。用于感受直肠肛管压力变化的部分称为探头,有不同的体积和形态,以便置于直肠或肛管内适当的位置。现在,微型传感器能更方便安装于导管上,测压进入数字技术领域,微型传感器易于调整,不影响体位,尤其是在排便时测定。随传感器和电子技术的迅速发展.出现了更精确的测压技术,在压力感受和记录装置之间增加了换能装置,探头所感受到的压力变化信号经转化器转变为电信号,然后再传输给放大和记录装置,可达到极高的灵敏度和准确度,并产生标准的肛管直肠压力图形。再通过计算机软件的自动分析,可直接获得各项压力、容积指标,并进行对比分析,显示测定结果。
2 测定系统组成
目前用于肛门直肠测压的仪器和方法很多,一般仪器应包括:测压导管、多导记录仪、灌注系统,外接压力传感器、带肛门直肠测压分析软件的计算机。根据探头的换能器的关系,可将目前应用的测压系统分为间接传感器式和直接传感器式2类:(l)间接传感器式。根据探头末端是否开放又分为封闭式和开放灌注式2类。封闭式探头包括3个气囊,末端气囊为直肠充气气囊,用于引起直肠肛门抑制反射,下端2个微气囊测压时充气或充液后封闭,置于内外括约肌感受压力变化,并经气或液体介质传递给换能器及记录设备。开放灌注式测压系统的探头则可做成多感受孔和多腔道式,分接多个换能器和多道记录仪,可同时测量直肠肛管部平面或同一平面不同象限的压力值。这种测压系统采用液体为压力传导介质,并且末端开放,因此需要附加一套低流率(0.2ml/min,0.4ml/min,0.7ml/min)、低顺应性的灌注系统。(2)直接传感器式。传感器直接固定于探头上并置于肛管直肠测压部位,由带测压传感器的探头和记录仪两部分组成。目前的微型传感器直径为2mm。其中用于测压的导管有:①小气囊肛门直肠测压导管。距导管远端1cm有一灌注通道,使用恒低速向导管系统灌水,用于测定直肠内压力。导管上连有3个乳胶气囊,顶端气囊用于充盈直肠,另两个气囊用于测定肛管压力。肛门直肠的收缩通过压迫气囊产生的压力变化被记录。②带球囊的标准灌注式导管。导管顶端连一气囊,用于充盈直肠,其上方7cm处有4~8个放射状排列的通道。测压同时能通过向球囊内注气或水来检测直肠的最低敏感性、最大耐受性和顺应性以及肛门直肠抑制反射等指标,是目前较为理想的方法。③固态4维肛门直肠测压导管。顶端连l气囊和4个压力通道,用于充盈直肠检测。①水灌注式向量容积导管。距导管顶端5cm处有6-8个放射状排列的压力通道,每两个通道间成45°-60°。用于测定同一平面不同点的压力变化,可检测到肛门括约肌压力三维立体结构,从而可知肛门括约肌压力有无缺损或不对称。②腔内微型压力传感器。能长时间动态测定肛门直肠压力。也有使用装有袖套结构的测压导管测定肛门括约肌的功能,但其不能区分压力变化为肛门内括约肌或肛门外括约肌的活动所致。目前较全面的测压系统可同时进行测压、肌电图及电视监视排便造影,以研究排便动力学。
3 测压方法及结果
测压时可采用:(l)分站牵拉技术。探头插入直肠后分站拖出,在相对于边缘的一定间隔上定点测压。(2)连续牵拉技术。将探头以匀速拖过肛管,可获得一连续肛管纵轴压力图,两种方法可交替使用。传统上,肛门静息压和收缩压应用全插入牵拉技术,目的是将测压管置于肛管内的高压带,测定其长度。肛门括约肌区有丰富的感觉神经分布,并被横纹肌包围,牵拉可兴奋括约肌,在肛门区的操作可产生一个人为高压,而定点牵拉技术可避免操作时肛门区敏感问题.更易耐受,能提供更准确的数据。我们记录到的肛门静息压和收缩压比先前应用牵拉技术所描述的压力低,因为拉动时,尤其在快速拉动时产生一个错误的静息压和收缩压,所以不建议应用这样的技术。每次测压前应对换能器和记录仪进行校对,保证准确性。各研究者报道的测压结果差别很大,除使用的设备不同外,测压方法不同也是一个重要因素。各试验室选用的测压方法不同,所报道的各动力指标的正常值差异很大。对一些病理状态下动力的改变尚缺乏统一的判断标准。在现阶段,一般[以用同一方法在健康者中所取得的数据为正常参考值。报告测压结果时应说明测压系统的类型和测压方法,并同时建立用同样设备和方法测试的年龄、性别配对的正常对照组,以便结果对比。
4 肛管直肠测压内容目前,测压内容包括:括约肌功能,直肠感觉,直肠-肛门反射,直肠顺应性,用力时压力的变化。此外,补充测定有:模仿排便实验,盐水控制实验,阴部运动神经末梢潜伏期,肛管逆行造影,排粪造影。常用指标:(l)最大肛管静息压。为静息状态下测得的肛管最高压力,一般距肛缘l~1.5cm处,已报告的肛管静息压力值范围较大,为2~13kPa,反映内外括约肌的静息张力,尤其是内括约肌功能。(2)肛管高压带。探头插入直肠后用匀速拖拽装置拔出,当压力突然升高时感受孔所在的位置为高压带近端起点,高压带远端为肛缘,此点压力锐降至大气压水平。高压带是内外括约肌功能的分布范围。(3)最大肛管收缩压和收缩时间。受试者尽力收缩肛门时所产生的压力为最大肛管收缩压,从压力骤升到压力回降到肛管静息压水平的时间为最大收缩时间。应用其判断外括约肌功能,与肛管静息压结合可了解肛管括约肌的整体功能。(4)直肠压。正常状态下,直肠压很低,在某些生理活动如排便、咳嗽时可短暂升高。(5)直肠容量感觉阈值。检测直肠牵张的感觉容量,一般感觉刺激分4级:0级=无感觉,1级=初始感觉,2级=持续性感觉,3级=最大耐受感觉。(6)直肠肛门抑制反射,又称直肠括约肌反射。直肠被肠腔内容物或人工气囊扩张可引起内括约肌松弛及压力下降。在内括约肌松弛的同时,还可见到外括约肌产生反射性收缩,称为直肠肛门收缩反射。正常的直肠肛门抑制反射在压力图上表现为直肠扩张后肛压有静息水平陡峭下降,再缓慢恢复到原水平。测试时一般以每次增加10ml至出现反射,正常时直肠充盈50ml时,肛门括约肌就会松弛,压力下降10-15mmHg。(7)直肠顺应性。记录随直肠容积改变所产生的压力变化值,绘出压力一容积曲线,计算出顺应性值,它代表直肠的可扩张性。这些指标反映直肠的耐受性和存储功能。
5 测压的临床应用
测压操作简单,基本没有禁忌症,可在许多领域广泛应用,提供客观资料,有助于诊断、治疗和疗效评估。肛门直肠测压适应症:便秘,大便失禁,药物、手术、生物反馈治疗前的评价,术前、术后评价等。目前主要用在检查临床上对症状、治疗方法选择及治疗效果的辅助评价上。主要应用于:(l)肛管直肠疾病的诊断和鉴别诊断。先天性巨结肠症是目前能用测压作为特异性诊断方法的唯一一种疾病。国内外报道测压诊断先天性臣结肠阳性率已超过90%。诊断指标为,直肠肛门抑制反射消失,直肠顺应性明显下降,排便时推进蠕动波消失。便秘和大便失禁是肛管直肠疾病最常见的两种症状,肛管直肠测压对此提供了很好的鉴别诊断和客观评价指标,并指导临床。便秘患者最大肛管静息压可正常或升高,反射可存在或消失。大便失禁时测压最常见的表现是肛管静息压和收缩压低下,严重失禁者收缩压甚至等于静息压。(2)对直肠肛门及盆底系统的功能判断。肛门直肠是影响盆底系统功能的主要部分,肛门直肠压力测定除用于对肛门直肠生理功能的研究外,临床上用于对一些病理状态如功能性便秘和腹泻、大便失禁、肛门痉挛、先天性巨结肠等肛门直肠功能的评价。(3)对治疗方法和疗效的辅助评价。对手术前后的功熊评价,若采用主观指标,人为影响因素大,很难对比,测压则为评价提供了客观指标,用测压检查对肛管的节排便功能进行细致和量化的评价,对一些需要外科手术治疗的肛门直肠疾病,术前进行肛门直肠压力测定有助于术式的选择,术后压力检测及随访,不仅有助于对手术疗效的判断、并发症的评估,还为外科医生改进手术方式提供了客观依据。用以指导采用针对性强的矫治方法。如对大便失禁患者可用测压来评估括约肌损伤的程度和部位,以指导肌瓣或肌束移植手术、肛门括约肌修复等。测压不仅提供客观诊断,而且能进一步了解直肠一肛门的基本病理生理,对治疗提供新信息。(4)测压技术的应用:采用测压技术可对肛门失禁和肛肠手术后的病人施行生物反馈治疗。将探头置于肛管内,向患者显示正常外括约肌压力反应曲线,让患者按图收缩肛门,反复训练,以促进肛门节排便功能的恢复。Rieger等对19例便秘患者进行研究,经过6个疗程生物反馈治疗有效率25%-50%,提出生物反馈治疗对盆底协调运动障碍有效。
肛门直肠测压技术简单易行,发展迅速,现已成为一种兼有研究、临床辅助诊断和指导治疗等作用的专门方法,在节、排便生理学和肛肠疾病研究中占有重要地位,对评价肛门直肠的生理反射、感觉功能、节制功能和内外括约肌的功能状态等都有重要价值。
近几年来,由于先进技术手段的应用,如灵敏压力传感器,阻抗面积测定技术和腔内超声技术等,对进一步认识肛肠生理功能、储便功能、动力功能、协调性等提供了许多重要的参数。但是,目前缺乏统一的测压正常标准,这可能由于:(1)测压设备不同导管型号不一;(2)测压操作技术的多样性,以及对测压数据的理解不一;(3)相应的记录系统不统一。若制定一个统一完整的通用标准值,将使该技术具有更广泛的应用领域。建立统一的数据库,利于不同试验室间数据资源的分析对比,对直肠肛门功能的研究具有更大的意义,使该技术发挥更大的价值