保胆取石
内镜微创保胆手术指南 2015版
中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会
前言
随着胆道内镜保留胆囊技术的广泛开展和普及，医生对胆囊功能认识逐渐提高以及患者要求保留胆囊意识的增强，保胆学会委员在既往《指南》的基础上，进行了丰富和完善，从而为该技术的实施提供指导和帮助。
胆囊结石
手术适应症和禁忌症
一、适应症
1、经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。
2、经99Te ECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常。
3、经99Te ECT检查胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆囊管通畅者。
二、相对适应症
1、急性、亚急性期胆囊结石：根据术中情况决定：
（1）、胆囊壁组织急性充血、水肿，但经胆囊减压或取出结石后胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，胆囊粘膜无缺血坏死灶，可依据胆囊炎症情况放置胆囊引流管，引流4－6周后行胆道镜检查，若结石取净，造影胆囊管通畅，可拔除引流管，保留胆囊。
（2）可以采取经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD/PTBD）,待急性期过后对胆囊进行二次评估,如胆囊引流管胆汁流出顺畅、胆囊壁厚度小于5mm、胆囊功能良好，可行保胆取石手术。如造瘘管无胆汁流出，胆道造影显示胆囊萎缩、胆囊壁厚薄不均、胆囊管堵塞，则应切除胆囊。
2、胆囊充满型结石：
胆囊结石取出后，胆囊管通畅，胆汁能够重新充盈胆囊，显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术。若胆囊粘膜萎缩、胆囊壁纤维化则应行胆囊切除术。
3、白胆汁、胆囊萎缩
术中观察胆囊空虚，取出结石后，胆囊管胆汁流出通畅，胆汁充盈胆囊后显示几近形态正常的胆囊，且胆囊壁组织柔软、组织层次清晰，可行保胆取石手术。
4、胆囊壁间结石
内镜下取净壁间结石，术后胆囊黏膜炎性水肿较轻，而术前胆囊收缩功能正常者，行一期缝合，但是对于III°的壁间结石，如果胆囊粘膜炎症较重或术前胆囊收缩不良者，为了预防胆囊内絮状物淤积、短期内结石复发，可行胆囊引流术。
5、胆囊腔内分隔
隔孔直径大于5mm，且粘膜正常，胆囊壁厚度≤5mm，可行保胆取石手术。隔孔直径小于5mm，且近端胆囊大于5cm，可行远端胆囊部分切除，否则应行胆囊切除术。
三、禁忌症
胆囊萎缩、胆囊腔消失者。
胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者。
胆囊管经术中造影证实梗阻，无法解除。
胆囊有弥漫性壁间结石存在者。
胆囊结石伴癌变。
手术设备与器械
一、必备器械
胆道镜、图像显示、图像储存设备、各种取石网篮、活检钳、高频发生器、止血电极等。
二、特殊设备
腹腔镜设备、术中B超、C型臂X光机、碎石设备等。
手术方式与方法
1、 内镜微创保胆取石的手术方式
内镜微创保胆取石的手术方式包括①小切口微创保胆取石术：是微创保胆的最基本术式，适合于各种情况下的胆囊结石，视野清晰，副损伤少，为目前临床上应用最多的术式之一。②腹腔镜辅助小切口保胆取石术：适合于胆囊较大、胆囊较游离、与网膜无明显粘连的胆囊。其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转行LC术。③腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取石术：取石及胆囊缝合均在腹腔镜直视下在腹腔内完成，尤其适用于肥胖、胆囊位置过高、胆囊结石数目较少的患者。
二、内镜微创保胆取石的手术方法
①小切口微创保胆取石术：
1）常规消毒皮肤；2）结合B超和CT定位，在胆囊底体表投影位置，切开3-4cm，逐层进腹；3）提起胆囊底，穿刺抽取胆汁10ml留样，小孔切开胆囊底； 4）胆道镜经胆囊底切口进入，内镜下负压吸引胆汁，观察胆囊腔内的结石、胆囊粘膜，取石网将胆囊内结石全部取净；5）仔细探查胆囊管，确保无残石，尤其是细小结石，观察胆囊管开口处有胆汁流入；6）仔细检查胆囊壁，若有壁间结石将其取净；7）胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合或加浆肌层包埋；8）逐层关腹，皮肤用拉合胶条粘合。
②腹腔镜辅助小切口保胆取石术：
1）常规消毒皮肤，建立气腹；2）经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；3）于离胆囊底最近处腹壁建立trocar，予抓钳将胆囊底提至腹壁外进行胆道镜取石；4）余操作同小切口微创保胆取石术。
③腹腔镜胆道镜双镜联合保胆取石术：
1)常规消毒皮肤制造气腹；2）先在脐孔下缘建trocar置入腹腔镜，直视下分别在右腋前线与右肋缘交点、右肋缘下近胆囊底和剑突下置入3个trocar；3）经胆囊底穿刺抽取胆汁留样后，并在此处切小孔；4）插入胆道镜在直视下用网篮取净结石；5）在腹腔镜辅助下，在腹腔内用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；6）拔除trocar缝合创口。
手术基本原则
内镜微创保胆取石手术的基本原则：在胆道内镜直视下取净结石、恢复胆囊管通畅、有效的处理胆囊壁的病变 。
手术前准备
1、 血、尿便常规，胸部Ｘ片、心电图检查。
2、 肝、肾、凝血功能、黄疸常规检查。
3、 肝、胆、胰B超检查。
4、 ECT、OCG，评价胆囊功能
6、 5、必要时行CT、MRCP、ERCP检查。
7、 术前禁食水6小时以上。
手术中特殊情况处理
内镜微创保胆手术中常见的特殊情况有：胆囊壶腹部结石嵌顿，胆囊内细碎小结石（小于2mm），胆囊壁间结石，胆囊壁出血，胆囊管梗阻等。
处理方法：
1、 胆囊壶腹部结石嵌顿：使用碎石设备将结石击碎后取净。
2、 胆囊壁间结石：使用胆道镜活检钳撕开结石表面粘膜，或电切技术切开，取出结石或用吸附器吸净。
3、 胆囊内细碎小结石：予专用的结石吸附器将细碎小结石吸净即可。
4、 胆囊内出血：包括胆囊粘膜出血和缝合口处出血。胆囊粘膜出血用去甲肾上腺素盐水冲洗即可，效果不佳可以在直视下使用电凝止血；缝合口处出血是在缝合胆囊切口时缝合针眼导致胆囊壁内出血，预防方法是缝合胆囊切口时要始终保持张力，这样可有效避免缝合时缝合针眼向胆囊腔内出血。
5、 胆囊管梗阻：若术中发现胆囊管处无胆汁流出、间断流出或流出不畅，需要行术中B超检查，或术中胆道造影，明确胆囊管通畅无结石。
手术后观察与处理
1、 密切观察病人生命体征。
2、 给予抗生素防治感染。
3、 术后第二天进清淡流食，逐渐过渡到常规饮食。
4、 术后两周开始服用牛磺熊去氧胆酸半年。
5、 术后半年复查B超，了解胆囊情况及有无结石复发。
手术常见并发症
微创保胆手术安全，很少有并发症发生。主要有：①腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；②切口感染；③胆囊积血；④胆瘘；⑤结石残留。
二、胆囊息肉
手术适应症和禁忌症
1、 适应症
1、 经B超或其他影像学检查确诊为胆囊息肉。
2、 息肉直径＞5mm。
2、 禁忌症
1、 胆囊息肉癌变；
2、 胆囊高级别上皮内瘤变；
3、 胆囊腔内活动性出血经止血无效者；
4、 合并胆囊腺肌症者；
5、 胆囊腺瘤性息肉宽基底无法彻底切净者；
手术设备与器械
同内镜微创保胆取石手术。
手术方式与方法
一、内镜微创保胆取息肉的手术方式同胆囊取石
二、内镜微创保胆取息肉的手术方法
1、小切口微创保胆取息肉术：
1）胆囊底小切口后进入胆道镜，观察胆囊腔内的情况：胆囊粘膜、息肉大小、颜色、基底的宽窄、息肉蒂的长短等，用电活检钳将胆囊内息肉全部取净；2）仔细探查胆囊管，将留在胆囊管内息肉取净，观察胆囊管开口处有胆汁流出；6）仔细检查胆囊壁，有效处理胆囊壁病变；7）胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合及浆肌层包埋；8）切下息肉立即送术中冰冻病理检查，根据术中病理结果决定是否保留胆囊。
2、腹腔镜辅助微创保胆取息肉术：
1）常规消毒皮肤，制造气腹；2）经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；3）于离胆囊底最近处腹壁上用trocar穿刺，予抓钳将胆囊底提至腹壁外；4）余操作同小切口微创保胆取息肉术。
3、腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取息肉术：
1）常规消毒皮肤，制造气腹；2）先在脐孔上缘穿刺置入腹腔镜，直视下分别在脐孔左缘、右肋缘下近胆囊底和剑突下置入3个trocar；3）经胆囊底穿刺吸去胆汁后，在此处切开1cm；4）插入胆道镜在直视下用活检钳取净息肉；5）仔细止血后用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；6）切下息肉立即送术中冰冻病理检查，待病理回报为良性病变后，拔除trocar缝合创口。
手术基本原则
内镜微创保胆取息肉手术的基本原则：取净息肉、彻底止血、有效的处理胆囊壁病变、采用电凝技术需要避免胆囊壁穿孔或粘膜下穿孔。切下息肉术中冰冻病理检查。
手术前准备
1、 血、尿便常规，胸部Ｘ片、心电图检查。
2、 肝、肾、凝血功能检查。
3、 肝、胆、胰B超检查。
4、 必要时行增强CT检查。
5、 术前禁食水6小时以上。
手术中特殊情况处理
内镜微创保胆取息肉手术中常见的情况是：息肉蒂基底创面出血。
处理方法：
最为有效的是电凝技术：电切针刀、电圈套器等设备先凝息肉蒂部，再切除息肉。即使这样，仍有部分息肉因凝固不全发生创面出血，此时应使用凝固电极进行创面止血。
手术后观察与处理
对于多发胆囊息肉而采取电凝技术、宽基息肉、反复电凝止血者术后一周复查彩超观察胆囊壁厚度、胆汁透声程度和胆囊收缩情况。
手术常见并发症
微创保胆手术安全，很少有并发症发生。主要有：①腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；②切口感染；③胆囊积血；④胆瘘；⑤术中胆囊壁穿孔。
1、胆囊胆固醇沉积分度
Ⅰ°一个胆道镜下标准视野胆固醇沉积5个以下
Ⅱ°一个胆道镜下标准视野胆固醇沉积5—10个
Ⅲ°一个胆道镜下标准视野胆固醇沉积10个以上
2、胆囊壁间结石分度
Ⅰ°胆囊壁间结石5个以下
Ⅱ°胆囊壁间结石5—10个
Ⅲ°胆囊壁间结石10个以上
内镜微创保胆手术指南制定小组成员
刘京山 杨玉龙 刘衍民 乔铁 胡海 张阳德 张宝善