超全总结:抗心律失常药物的临床应用

来源:医学界

作者:李宁 武汉大学人民医院

 

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(1)抗心律失常药物主要针对快速型心律失常,缓慢型心律失常不能应用(最佳选择起搏器治疗,也有相应的药物治疗,但安全有效性欠佳,仅作为过渡治疗)。

 

(2)心律失常大体上分为室上性和室性,所谓“窄谱”抗心律失常药是针对室性或室上性的某一种心律失常,而“广谱”抗心律失常药对室性和室上性都有效。

 

(3)“广谱”药物中的胺碘酮和普罗帕酮,有利于应急处理快速型心律失常。

 

(4)如果存在血流动力学障碍,优先电复律治疗。

 

(5)抗心律失常药物常有致心律失常作用,合并器质性心脏病/长期应用应谨慎。

一、临床最常用的抗心律失常药物

 

 

最常用的有5种:普罗帕酮、胺碘酮、美托洛尔、利多卡因、维拉帕米。

 

抗心律失常药是针对“主动性、抢先、快速型”的心律失常。

 

室上性快速型心律失常:广谱药物(Ia类、Ic类、II类、III类),窄谱药物:IV类(针对室上速)

 

临床常用抗心律失常药物

注:Ia类代表药物为奎尼丁,但由于不良反应(包括胃肠道反应、金鸡纳反应、心脏毒性等)过多,目前为临床上非常用药物。

 

室性快速型心律失常的药物:广谱(Ia类、Ic类、II类、III类)、室性(Ib类)

 

选药经验:短时间内难以分辨心律失常源自室上性还是室性,选择广谱抗心律失常药物,待病情稳定再调整治疗方案。

 

二、其他抗心律失常的药物

 

洋地黄类:属于强心苷药物,主要作用窦房结、房室结,可用于室上性快速型心律失常的治疗。具有“负性频率,正性肌力”,故对于快室率房颤、房扑或房速合并有心力衰竭者,可达到“一箭双雕”的效果。

 

升压药:属于拟交感药。用于阵发性室上性心动过速;机制主要为升高血压,刺激颈动脉窦,反射性引起迷走张力增高,从而终止阵发性室上性心动过速,但是有头痛及老年人中脑血管意外等副作用,目前基本不用。

 

三、有助于提高缓慢型心律失常的药物

 

阿托品:属抗胆碱类药。阻断迷走神经,使交感张力相对增高,从而提高心律。副作用:面红、口干、尿潴留;

 

异丙肾:属拟交感类药。兴奋交感神经,提高心律。副作用:降低冠脉灌注,可致室性心律失常。

 

那么问题来了:

 

1、抗心律失常药物针对主动性,还是被动性心律失常?

 

答:主动性心律失常。其作用靶点包括心肌组织的离子通道、离子泵、受体,通过改变其传导速度及不应期,进而抑制心律失常的发生。

 

2、临床上遇到快速型和缓慢型心律失常共存的患者时,应该怎么选择药物?

 

答:原则上,安装临时或永久型心脏起搏器解决缓慢型心律失常后,在此基础上用抗心律失常药物控制心律。

 

3、紧急情况下遇到快速型心律失常,能否迅速做出用药决定?

 

答:能!宽QRS波时,提示可能为室性心动过速;窄QRS波时,提示可能为室上性心动过速。

 

室性心律失常,选用“广谱”或针对室性的“窄谱”药,如Ia类、Ib类、Ic类,II 类和III类;

 

室上性心律失常,选择“广谱”或针对室上性的“窄谱”药,如Ia类、Ic类、II类、III类和IV类;

 

若分不清到底是室性还是室上性心律失常时,则可用“广谱”抗心律失常药物;

 

快速型心律失常的药物治疗,最新指南推荐首选胺碘酮,以下情况除外:合并心动过缓、低血钾、重度心衰。

 

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