【文献分享】鼻中隔前角在开放性鼻整形中的重要作用
【译者】李卫华 主任 副主任医师
【单位】武警特色医学中心 整形外科
有经验的医生对于鼻中隔前角在鼻整形中的作用都很明了，但对于一般医生来说就不是很明白了。本文献从细节上讲述了鼻中隔前角的识别，以及通过鼻中隔前角可进行的一些鼻整形操作。
对于初次鼻整形，整形医生可通过鼻中隔前角准确的到达鼻中隔、鼻尖及鼻中隔背侧。对于修复鼻整形手术，鼻中隔前角的作用显得更重要。由于第一次手术导致的鼻尖及鼻尖上区的瘢痕，鼻中隔前角是少有的几个指导术中剥离的解剖标志。
understanding the anatomy
鼻中隔前角是一个成功鼻整形手术的基础。对鼻中隔骨软骨支架之间的关系以及通气功能的了解对手术成功非常关键。开放性鼻整形手术是基于鼻中隔前角发展起来的，对于鼻中隔前角与各个软骨之间的关系的掌握对于鼻子外形和通气功能的恢复重建非常重要。
软骨性鼻中隔的后下边缘由鼻骨、筛骨垂直板和犁骨、上颌骨鼻嵴提供支撑。鼻中隔前角支撑鼻尖皮肤及其他软骨。鼻中隔前角是鼻中隔最突出的部位，支撑鼻尖，对鼻尖的长度、突出度、旋转度及鼻通气功能非常重要。鼻尖悬韧带跨越鼻中隔前角，止于下外侧软骨。上外侧软骨的位置通过与下外侧软骨的连接也间接受鼻中隔前角的影响。
anatomical approaches
primary rhinoplasty
初次开放性鼻整形一般采用鼻小柱跨越切口联合双侧软骨下切口，切开皮肤皮下组织后，沿着鼻翼软骨膜浅面向上进行剥离。暴露鼻中隔前角，中鼻拱，鼻尖，继续向上剥离，达到键石区，并沿骨膜表面继续向上剥离，完全松解鼻背皮肤。将下外侧软骨与上外侧软骨进行分离，下外侧软骨向外牵拉，剪断穹窿间韧带，暴露鼻中隔软骨前角。
将鼻中隔前角两侧的粘软骨膜切开，用Cottle剥离子在软骨膜下剥离，上至筛骨垂直板，下至犁骨。将上外侧软骨与鼻中隔软骨切开，整个剥离过程完成。于鼻中隔尾侧端进行剥离，直达鼻前嵴，暴露整个鼻中隔软骨尾侧端，下外侧软骨内侧脚及降鼻中隔肌。
secondary rhinoplasty
鼻修复手术中，由于鼻尖及鼻尖上区的瘢痕粘连比较重，辨认出鼻中隔前角对于手术的顺利进行非常重要。以前的手术记录往往不详细，有时甚至错误，参考意义不大。掀起鼻尖皮瓣后，首先需要解剖出鼻中隔前角。下外侧软骨尽量少剥离，需要原有的瘢痕对下外侧软骨进行支撑。除了对造成畸形的瘢痕进行松解外，其他瘢痕组织尽量不动，以便瘢痕组织对鼻尖形成一定的支撑。
在鼻中隔前角周围进行仔细剥离，直到明确辨认出各个组织结构。然后按照前述步骤进行剥离，完全暴露出各组织结构。通过鼻中隔前角入路可以进行以下四个方面的操作。
the four gateways:role of the anterior septal angle
Dorsal
dorsal aesthetic line creation/restoration
鼻背曲线由骨性鼻拱、上外侧软骨、下外侧软骨和鼻尖表现点连接而成。良好的鼻背曲线取决于上述结构的协调。调整鼻背曲线的手术包括驼峰去除、截骨、鼻小柱支撑移植物等。所有这些操作需要将各软骨结构分离，充分暴露术区，以便于鼻中隔软骨的切取和移植物的放置。这些都需要从鼻中隔前角开始，进行软骨膜下剥离和各软骨之间的分离。
septal reduction and spreader grafts
通过鼻背入路可以做驼峰截除，放置鼻中隔撑开移植物。鼻中隔撑开移植物的放置方法依不同的手术目的而不同。放置撑开移植物时需要将上外侧软骨和鼻中隔软骨分离。撑开移植物可以扩大内鼻阀，矫正歪斜的背侧鼻中隔，矫正顶板开放畸形等。
deviated nose
鼻子的任何一个结构都可导致歪鼻，但一般都包括鼻中隔歪斜。矫正手术前，需要按照第一作者R.J.R.的方法对造成的原因进行判断。歪鼻矫正一般都是针对鼻中隔进行操作。一个挺直的鼻子首先要有一个笔直的鼻中隔，如果鼻中隔歪斜且突出，需要直视下将鼻中隔降低，并放置撑开移植物。这些操作均需要通过鼻中隔前角将鼻中隔的粘软骨膜与鼻中隔进行分离。
posterior
functional airway obstruction
由于鼻中隔歪斜导致的气道堵塞需要进行功能性鼻中隔重建。操作首先从鼻中隔前角开始，向后进行剥离，充分暴露骨软骨连接处，尾侧端到上颌骨鼻嵴，头侧端到犁骨。如果由于犁骨或上颌骨鼻嵴的原因造成的歪斜，则将鼻中隔软骨和犁骨和上颌骨断开，将鼻中隔摆正。如果由于鼻中隔本身的原因，则将歪斜部分切除，注意在背侧和尾侧端保留15mm软骨支架。
cartilage harvest
鼻中隔软骨是一个良好的软骨供区，可通过前述方法来切取。切取鼻中隔软骨一定要保留足够的L形支架，通过鼻中隔前角入路在直视下完整的切取鼻中隔软骨。能切多少不重要，重要的是需要保留多少支架，以防鼻背塌陷。最好是需要多少切多少，以免浪费。在鼻中隔软骨较小的情况下，必须保留15mm支架，也可以将鼻中隔前角变钝，来加强鼻中隔软骨的支持力量。
nasal tip
nasal tip projection
鼻中隔前角对维持鼻尖的突出度非常重要， Constantian曾强调在鼻背降低手术时，需要保留鼻中隔前角，维持鼻尖的高度。如果将鼻中隔前角一并切除，则会降低鼻尖的突出度。 Constantian建议做鼻背降低手术时一定要保留足够的鼻中隔前角高度，以维持鼻尖突出度（图3）。
Byrd et al.报道了应用鼻中隔延伸移植物来增加鼻尖的高度和突出度。在他的报道中，分析了背侧鼻中隔与鼻尖的关系，发现切断穹窿间韧带，并放置鼻小柱支撑移植物反而会降低0.5-2.0mm鼻尖突出度，潜在的原因是将鼻尖与鼻中隔软骨分离开来，减少了鼻中隔前角对鼻尖的支持力度。随后Byrd et al.在尸体研究中提出了鼻中隔延伸移植物的方法，以增加鼻中隔前角的高度来改善鼻尖突出度。Byrd et al.发现鼻中隔延伸移植物比鼻小柱支撑移植物对于增加鼻尖突出度更有效。
antetior septal angle reduction
在个别鼻中隔前角过高的患者，如“张力鼻”，由于鼻子张力过大，鼻中隔歪斜，造成外鼻阀和内鼻阀狭窄，形成通气障碍，所以需要做鼻中隔前角降低术（图4）。鼻中隔前角降低术可以降低鼻中隔高度，缓解鼻软骨张力，扩大内鼻阀和外鼻阀，减少通气障碍。切除鼻中隔前角时要仔细慎重，注意观察鼻尖长度、突出度的变化。过度切除或保留L形软骨支架宽度不够，容易造成鼻背塌陷，形成鞍鼻。
另外，切除鼻中隔前角时也要注意背侧鼻中隔的高度。如果鼻中隔前角过度切除，造成鼻中隔前角高度低于鼻尖上区鼻中隔高度以及鼻尖上区皮肤堆积，术后鼻尖高度降低，会造成鼻尖“鹦鹉嘴畸形”。
caudal
鼻子的尾侧端在鼻整形中对于维持鼻子良好外形及通气功能也非常重要。鼻子尾侧端手术包括鼻小柱宽度调整、鼻尖突出度及鼻尖旋转度的调整。鼻子尾侧端手术也是从鼻中隔前角开始，充分剥离后，进行下外侧软骨内侧脚的重新固定、放置鼻小柱支撑移植物、鼻中隔尾侧端的调整及降鼻中隔肌切断等手术（图5、6）。
discussion
每一台开放性鼻整形手术都是从鼻中隔前角开始，一旦分离出鼻中隔前角，其他剥离都会很顺利的进行。向上向后可以进行驼峰切除、鼻中隔撑开移植物放置、鼻中隔偏曲矫正。我们的技术保留或重建鼻中隔前角，以保持L形支架的稳定性，在此基础上开展各种鼻整形手术。向下继续剥离可以切取鼻中隔软骨及鼻中隔重建手术。向尾侧端剥离可以切除鼻中隔尾侧端、下外侧软骨内侧脚的重新固定及降鼻中隔肌切断等。
对于二次或三次修复手术的患者，由于瘢痕粘连较重，解剖层次不清楚，鼻中隔前角剥离和辨认显得更加重要。只有找到鼻中隔前角，才能更好的进行下一步的剥离。如果术中发现鼻中隔软骨已大部分切取，需要软骨移植时则尽快确定其他软骨供区。
参考文献