从NBA巨星前交叉韧带断裂的事件中学习和认识这种伤病
在今年6月份的NBA比赛中，最牵动大家神经的事件，无疑是汤神在第六场比赛的第三节扣篮时撕裂了膝关节前交叉韧带（ACL）。
说起来克莱.汤普森在中国球迷心里是神一般的存在，因为在对阵国王队的比赛中单节37分、西决第六场11记三分球这样的超能力被中国球迷封为“汤神”，其后更是在迎战步行者时再次爆发上场29分钟狂砍60分，也打破了NBA单场三分球的命中数纪录。得分能力令人胆寒。不仅球技过人，他的观众缘也十分了得，因为常来中国互动又被封为“社会主义汤“。
就是这样一位球技扎实的NBA巨星，在比赛时还是因为意外扭伤了膝关节。我们可以看到上篮后失去重心的汤神，单脚着地，他的膝关节外翻位狠狠地扭了一下，随之倒地。这一连串关键词“起跳、单膝落地、外翻”，简直是膝关节ACL断裂的模板过程。
在运动场上ACL的损伤无非两种原因，直接撞击或者非接触性旋转扭伤，甚至两者皆有。不管热身做得多好，训练多严谨，只要参加比赛就意味着受伤的可能。因此在近年来的研究中认为美国每年有20万人ACL断裂，将近一半的人接受了手术。可见ACL的损伤在运动伤中占了重要部分。ACL损伤之后的手术治疗一定是ACL重建，这是国际共识毋庸置疑，但是ACL重建后多久能恢复正常？甚至能参加训练？一直在临床中存在争议。
这次汤神在伤后也很及时的接受了手术，并在伤后一个多月就和女友去某岛度假撒狗粮，看起来行走自如完全不受伤病的困扰。其实内行都知道，不管是从韧带腱-骨愈合的角度来讲，还是神经肌肉康复的程度来说，要想恢复伤前活动还是有很长的路要走。
这不，马上就有专家，梅奥医学中心的高级顾问、俄亥俄州体育健康与性能研究所所长的医学博士——Dr. Tim Hewett跳出来喊话：请务必分享给克莱，……这不是我个人意见，有时候人们对我说‘这只是你个人想法，每个人想法还不同呢。’但这个事情是科学，是事实。人们不喜欢听到这个事情不代表可以改变事实。而事实就是，如果在两年之内回归，他就有二次受伤的风险，到那时候可就永远回不到像以前一样了。
Dr. Tim Hewett的意思是，如果克莱一年之内复出，风险至最大的，而一年之后每推迟一个月复出，那么克莱第二次受伤的风险就会越来越小，博士说这是有科学道理的。他和同事Dr. Christopher一起发表了一篇论文，这篇论文的主要内容是：遭受ACL（前交叉韧带）撕裂的运动员最好两年之内不要回归赛场。（以下是文献的专业翻译）
如题：应推迟到前叉重建术后2年再回归运动？基于生物学及功能上的考虑
在摘要里面描述了在前叉重建术后头2年参加运动的年轻运动员队列中，有接近1/3出现了韧带移植物的再断裂。而且有证据表明，在伤后两年参加运动的比伤后一年参加运动的人群相比，ACL再次断裂的风险是明显降低的。
2. 膝关节生物学的恢复：Biological Recovery of the Knee
运动员可能需要比通常提倡的6-12个月更长的术后恢复时间，以促进关节的生物恢复。ACL移植物必须重新植入细胞增殖、血管化和神经再支配，成功地恢复韧带的固有特性。但目前的证据表明，这种愈合的速度比运动员恢复正常活动的时间更慢。此外，损伤造成的创伤不仅限于韧带，还会影响周围的关节组织。大部分ACL撕裂发生在与膝关节吸收有关的非接触事件中。 一种高强度暴力，对关节软骨和软骨下骨造成实质性创伤。关节的部分恢复是有害的，可能导致膝关节环境 无法忍受与恢复活动相关的力量。因此，如果在重返运动标准中使用来自ACLR（前交叉韧带重建）的时间来确定运动员是否准备好了重返运动，它应该确保ACL移植物和周围的膝关节组织已经完全恢复。
2.1 Biological Recovery of the Knee生物学方面：Bone Bruises，骨挫伤
骨挫伤可以反映创伤的严重程度，随着时间的延长，MRI上骨挫伤能够修复的越多。骨扫描是评估关节骨代谢活动和损伤后潜在骨质丢失的重要工具。虽然骨量丢失与第二次ACL损伤没有直接关系，但是代谢活跃的关节和大量的骨量丢失是关节退行性改变的迹象，也表示目前膝关节还没有准备好重返不受限制的体育活动。此外，ACLR可能减缓膝关节内稳态的进程，进一步延缓其完全恢复。有研究认为，对照组和未受伤的对侧肢体相比，ACLR组的近端胫骨的骨密度在4个月和12个月时显著下降。胫骨内侧份的骨密度在24个月时恢复到正常水平，但外侧胫骨的骨密度明显低于未受伤的肢体和健康对照组。自我评价的24个月膝关节功能的改善也与ACLR肢体骨密度的增加有关。简而言之，骨的恢复达到基线水平在两年之内返回运动会有所延迟。
2.2 Mechanoreceptors and Sensory Afferents ，机械感受器和感觉传入。
感觉神经纤维和机械感受器(高尔基肌腱体、帕西尼氏小体和Ruffini神经末梢)占ACL组织体积的近3%，也主导了ACL的感觉功能。 此外，这些感觉成分与周围肌肉之间的反射回路参与了关节的动态稳定性和本体感觉。
目前有些研究关于本体感觉的证据显示出相互矛盾的结果。显示本体感受功能完全恢复到基线水平的证据是有限的。然而，据临床医生的经验来看，随着时间的推移，运动员的本体感受功能有所改善，并且在运动员通常被允许参加体育活动后，身体恢复到与基线没有明显差别的程度。他们有部分证据表明，目前的测量技术检测到的本体感觉缺陷，对ACL断裂和ACLR运动员的功能产生了不利影响。
在本体感受方面，有研究发现经过2年康复训练后，伤膝和健膝本体感觉恢复无明显差异，并认为时间越长本体感觉恢复得越好。
目前仍需要进一步的研究，来发展对本体感觉和感觉运动功能的更敏感和相关的测量。然而，ACL本体感觉障碍与慢性关节功能障碍和二次ACL损伤的相关正面风险不清楚。
在影像学研究中，ACL的特性接近正常形态约在ACLR后大约2年。Vogl等人进行了一项为期两年的前瞻性研究，用对比剂评价ACL移植的愈合过程。2年随访时ACL移植物的血管形成与天然ACL相似。较长的随访期表明，其结构和形态与原始ACL完全相似。因此在ACLR之后，延迟约2年可能移植物韧带会比较好的愈合。
具体来说，ACLR运动员在神经肌肉控制和膝关节伸展力量方面表现出明显的缺陷，直到ACLR至少2年后才开始达到基线水平。
3.1 Neuromuscular Control，神经肌肉控制
我们知道，在ACL二次受伤的情况中，大部分是因为患肢无法在多平面活动中良好控制膝关节导致的损伤。很多研究认为神经肌肉控制中的缺陷对运动员恢复运动后的第二次ACL损伤有很高的预期作用。有研究发现术后2年，股四头肌力量持续改善，6个月时出现的运动学和动力学不对称现象得到解决，说明运动员在ACL重建术后2年肌肉神经控制才得到较好恢复。
3.2 Quadriceps Strength 股四头肌力量
下肢肌肉力量的减弱是ACL损伤后常见的情况。下肢肌肉无力的影响对功能有重大影响，因为股四头肌力量缺陷较大的运动员表现出功能表现和落地策略的弱化。这就相应的增加了ACL二次损伤的风险。
然而，有证据清楚地表明，运动员在恢复运动的预期时间内一直表现出明显的膝关节伸肌和屈肌力量减弱，但这些衰弱的情况大约在ACL重建2年后开始消失。有前瞻性随机对照研究观察到，在术后2年时，患者的屈、伸肌力经等速仪器测试后才没有和健侧有明显差异。
3.3 Effect of Surgical Techniques and Postoperative Rehabilitation手术技术及术后康复的效果
外科技术和术后康复计划无疑是目前研究的热门话题。关于手术技术方面，股骨隧道的失败是导致ACL再次断裂的高风险因素。术后康复计划被认为是想要重返赛场为目标时，重建下肢肌力和恢复关节活动度和神经肌肉控制的关键。虽然目前仍没有精确的术后康复锻炼标准，但是现有研究认为不管康复方案如何，术后2年或者更晚膝关节才会恢复正常。重要的是，不管手术技术如何？ 运动员过早恢复运动，在恢复膝关节基本健康和功能之前，会增加他们在ACL重建后等待2年后恢复运动的风险。
ACL重建术后一年内，膝关节功能和生物学上的不全都是比较常见的，但是在ACL重建之后的2年及以后，关节和功能明显改善，症状得到缓解。当然，2年这个时间点也是好多个文献评估后的，不管是从韧带移植物的腱骨愈合还是膝关节生理状态的完全好转、膝关节功能状态的良好恢复角度来说，2年是比较公认的时间节点。因此，诸多证据表明在ACL重建2年之后再重返高水平运动，可将ACL再次断裂的高风险明显降低。对于精英运动员来说，等待这段时间就意味着竞技状态的衰退，至少两个赛季的报销。不管从教练的角度还是个人、家庭的角度来看都是非常严重的，这对运动员的职业前景是个非常大的打击。如下图所示可以更直观的看出ACL重建术后的重返赛场评估情况。
我们再次回到汤神的功能恢复上面；我们知道，一方面，即便是NBA级别的医疗康复体系，也做不到对运动员的彻底保护！毕竟球队刚刚给了4-5年前的顶薪，你现在告诉他们要用2-3年来看着养伤！老板的内心是这样的（ORZ，%>_<%）。反过来说，作为对自己超级负责的球员，一如杜兰特、汤神；见过凌晨4点洛杉矶的拼命三郎-科比；他们也不会允许自己这么做。因为对复出的压抑，控制上场打球的冲动是很难的。换句话说，当打球成为生命的一部分的时候，不打球就意味着身体的背叛！就在前段时间，汤神在中国出席活动时还不顾阻拦表演了扣篮，虽然摔的很难看，但是可以看出来他真的很想打球。
而在NBA中，因为ACL断裂而出现断崖式滑坡的球员不在少数，最典型的就是昔日的MVP德里克-罗斯，而且他在第一次十字韧带损伤后又出现了多次受伤的情况。事实上，他的膝伤就来自于第一次受伤后对身体的影响：没有清楚地意识到他的身体机能已经发生下降，而过度使用身体造成进一步的损伤。
当然历史上也有在ACL受损后康复，并且打出更好表现的球员，拜伦-戴维斯在大学的一年级就遭遇了ACL损伤，但他进入NBA之后依然是一个暴力型突破手，没有影响到未来的生涯；当然最能鼓舞的例子还是这次决赛的死对头凯里-洛瑞，2004年，在维拉诺瓦大学打球的时候，他的ACL不幸撕裂；但是手术之后他恢复得比较理想。十五年后，他拿下了26分10助攻和7篮板，带领猛龙摘得桂冠。这些康复成功的例子对于即将开始漫长复健期的汤神来说，算是不大不小的鼓励。
关于这次ACL重建术后2年才能返回赛场的争议，也有教授表示不能同意。纽约西奈山医院运动医学部主任James Gladstone医生说道：“在过去的十年里，医学领域对前十字韧带的了解与日俱增。也就是说我们现在可以更好地修复前十字韧带了。与其称之为‘修复’，其实更应该管它叫做‘重建’，因为修复是指将断裂的两端相互缝合，而重建则指用新的组织来代替受损的组织。”他接着说道： “ACL断裂和膝关节退变没什么关系。对于一名NBA球员来说，最保险的复健期应该是9至12个月。”Gladstone还说到：“对于29岁的汤普森来说，他的恢复速度应该和18-20岁的年轻人差不多。”
来自加州豪格骨科中心（Hoag OrthopedicInstitute），比尔（Alan Beyer）医师同样表示：我一点也不同意这样说法，想想过去这些年来，我们知道的ACL撕裂伤病中，有哪些球员真的需要休息2年呢，我还真想不出1个案例。他进一步说：9到12个月的恢复期是普遍预估时间，假如这位专家宣称的休息2年假说成立，那么我们显然会看到很多因为提早复出而再次受伤的例子，但我们并没有发现这样现象。《CBS Sports》报导中也引用数据表示，过去NBA遭遇十字韧带撕裂伤势案例中，86人中只有6人复出后又2度受伤。但值得一提的是，波尔辛吉（Kristaps Porzingis）在2018年2月时同样ACL撕裂，不过至今还未复出。
对于勇士来说，最大的可能性就是愿意遵循联盟中大多数遭遇ACL断裂的那些球员一样的9-12个月恢复周期，不可能花费接近7000万美元（克莱未来两个赛季薪水总和）却白白等克莱两年的时间。
那我们的汤神是怎么想的呢？汤神在inns上发布了一系列的旅游照片和康复训练照片，可以看到在术后28天的时候行走完全没问题，甚至都没戴保护性支具。轻量的训练也已经开始，只是还没开始跑步。克莱自信的表示：在我回归之后，我会比之前的我强上10%，运动能力也会更加出色。
从我所在科室的经验来看，我们每年ACL重建数百例病人，目前还没有哪个职业运动员或者运动爱好者在术后2年才参与体育活动，大部分是术后半年到9个月开始参加变向运动，当然恢复程度不一，主要跟患肢肌肉强度及功能的训练有关系。