早期妊娠吸宫术
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吸宫术也称吸引刮宫术、抽吸刮宫术、扩宫和刮宫术、扩宫和吸宫术或手术流产，在美国是最常用的流产方法。吸宫术通常在孕14周前完成，但部分临床医生会在中期妊娠实施该操作。孕10周内的药物流产安全有效。早期妊娠的吸宫术一般在门诊完成，这比在手术室中操作的成本更低。
咨询与同意 — 知情同意和咨询对流产护理至关重要。应告知女性所有的妊娠选择：生养、流产和领养。咨询应是以患者为中心的共享决策制定过程，以保证患者做决定时知情、自愿且不受强迫。患者应知晓流产的风险和益处及替代选择，这些应记录在病历和同意书中。
流产方法的选择 — 适合早期妊娠药物流产或吸宫术的女性应知晓这些流产方法的益处和风险。药物流产和吸宫术对合适的患者都安全有效。具体选择应取决医疗条件、孕龄(早期妊娠晚期的药物流产成功率不高)和患者意愿。想要流产的女性应清楚这两种选择的优缺点。
根据这两种方法的对比数据，我们建议采用早期妊娠药物流产的女性应符合：非常希望避免手术或麻醉，愿意接受更多不适感并且了解此方法。对于其他女性，尤其是非常希望一次就诊就能完成流产的女性，我们推荐吸宫术。
适应证与禁忌证 — 早期妊娠吸宫术的适应证是患者希望终止妊娠。
早期妊娠吸宫术的禁忌证包括：无法获得知情同意，以及解剖条件限制器械进入宫腔(如子宫肌瘤)。
许多疾病会增加早期妊娠吸宫术后发生并发症的风险，同时也增加继续妊娠的风险。因此，若有合并症的患者需要流产，则必须比较相对升高的流产风险与如果继续妊娠升高的风险。
临床医生应评估每位患者并决定实施吸宫术的最佳环境，具体取决于患者的病史和状况、医护人员的经验水平、诊所的资源和转诊条件。另外，吸宫术前通常不需要住院。吸宫术后极少需要住院，是否住院取决于并发症的严重程度。
若需要流产的患者情况不稳定，或者已经因急性疾病或其他内科问题住院(如失代偿性心力衰竭或重度症状性贫血)，则可能最好接受住院流产。若患者有产科问题，如疑似胎盘植入异常，包括早期妊娠晚期的胎盘粘连(可能需要紧急手术干预)，接受住院流产可能是最好的。
某些地区的流产医疗条件有限，可能很难提供住院流产。若这些地区的患者有合并疾病，可在可深度镇静或有较高级别医护人员(如麻醉科医师、经过资格认证的麻醉护士)的门诊或日间手术中心处理。
操作前评估与准备
病史 — 在早期妊娠吸宫术前，临床医生应有针对性地采集病史，重点关注产科、妇科、相关内科、外科和社会心理学病史，以及用药史和过敏史。应特别留意任何报告过的心血管疾病、呼吸系统疾病和出血或凝血障碍，包括抗凝药的使用、出血性疾病、血栓形成倾向或严重贫血。
体格检查与超声检查 — 体格检查包括：
●生命征
●根据妇科检查显示的子宫大小估算孕龄
●通过妇科检查和/或超声(若有条件)评估子宫屈度
●心脏和肺部的体格检查(计划行中度或深度镇静的患者需接受气道评估)
如果体格检查显示的子宫大小与预期孕龄不一致，可通过盆腔超声评估孕龄的准确性和子宫解剖学(如子宫肌瘤)。
吸宫术可以在患者低热(≤38°C)的状态下完成。若有高热或怀疑临床上明显的感染，可完成也可推迟操作，具体取决于临床医生对患者总体身体状态的评估，若认为状态安全，还要评估患者的舒适度和意愿。
如果体格检查发现子宫压痛，临床医生应评估有无子宫感染，并采取相应的治疗。只要评估后发现患者状况稳定、可以耐受不适，并且可接受恰当的处理和随访，则可在子宫感染的情况下行吸宫术。
实验室检查 — 实验室评估通常包括：通过尿妊娠试验或超声检查确认妊娠、血红蛋白/血细胞比容和RhD免疫球蛋白状态。
吸宫术前不需要常规检测淋病和衣原体感染状况。
同种异体免疫预防 — 在美国和加拿大，妊娠期出血的女性，包括RhD阴性且未致敏的任何孕龄自然流产或人工流产时出血的女性，应接受RhD免疫球蛋白。
50μg的剂量在孕龄≤12周时有效，因为胎儿胎盘循环中的红细胞体积小(8周和12周时的平均红细胞体积分别为0.33mL和1.5mL)，但300μg的标准剂量没有伤害且更易获取。
抗生素预防性治疗 — 对于接受早期妊娠吸宫术的女性，我们推荐采用抗生素预防感染。随机试验一致证实了该方法的益处。
《人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识》 中国计划生育和妇产科 2019年 第11卷 第8期
选择抗生素和方案时，很大程度上是基于药物的已知疗效和生物利用度及临床经验，而不是基于研究数据；因为该问题相关研究太少，且并未一致分析任何特定的方案。研究往往分析的是多次给药方案、≥2种抗生素，以及包含术前和术后给药的方案。然而，美国当前的实践中，患者会在术前单次应用一种药物。
美国计划生育协会和美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)都建议，吸宫术前给予抗生素首选多西环素。然而，由于多西环素的供应情况和成本的波动，常用的替代药物包括阿奇霉素和甲硝唑。英国皇家妇产科医师学院建议，吸宫术前应用多西环素或阿奇霉素。
预防性抗生素最好在手术当日应用，通常在手术前1小时给药，但最早可在术前12小时应用。典型的抗生素治疗方案包括：
●一线选择：术前单次口服多西环素200mg。
●替代方案：
•术前单次口服甲硝唑1g。这是常用的方案，且临床经验显示有效，但尚未得到充分研究。
•术前单次口服阿奇霉素500mg。这是常用的方案，且临床经验显示有效，但尚未得到充分研究。我们首选500mg而非1000mg，因为前者较少导致恶心。
预防静脉血栓栓塞 — 早期妊娠吸宫术是静脉血栓栓塞风险较低的小手术，因此根据美国胸科医师学会的指南，除了早期走动外，不推荐药物或机械预防措施。
疼痛治疗
多种镇痛药和非药物疗法可减轻早期妊娠吸宫术相关的疼痛。非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)、言语支持和局部麻醉可充分控制部分患者的疼痛。口服或静脉镇静可增强镇痛效果。由于大多数早期妊娠流产是在门诊完成，很少用深度镇静。临床医生可能发现，符合患者意愿和期望的个体化镇痛计划是最佳方案。
一般而言，大多数临床医生使用以下基本方法：
●NSAID–我们应用口服布洛芬600-800mg，通常在术前30-60分钟给予。
●宫颈旁局部阻滞麻醉–我们使用20mL的1%缓冲利多卡因，在扩张宫口之前注射。另一种选择是1%氯普鲁卡因，万一注射到妊娠女性的血管系统中，该药的风险收益比更好。氯普鲁卡因是一种酯，是血中酯酶的底物，在到达心脏之前就被部分代谢，而利多卡因或布比卡因没有这样的现象。
手术操作中增加言语支持。
●可根据患者的需求和意愿、临床医生的经验和偏好以及药物和设备的应用条件，给予口服或静脉镇静。
•若只可用口服药物：
-我们最常给予镇静剂劳拉西泮0.5-2mg，舌下含服，术前30分钟应用。
-也可使用阿片类镇痛药–我们使用1-2片氢可酮/对乙酰氨基酚(5/325mg)，通常在术前30-60分钟给予。
•若可用静脉镇静，我们在手术开始时使用芬太尼100μg和咪达唑仑2mg，并遵循局部清醒镇静方案。在静脉给予麻醉剂和苯二氮卓类药物后，必须由未执行手术的临床医生监测心肺功能。
宫颈准备
在早期妊娠吸宫术中，一般不使用渗透性扩张器或药物来做宫颈准备，因为这会延迟手术、与并发症和副作用风险相关，并且不能提供经证实的益处。
在一些例外情况下，早期妊娠需使用宫颈准备。在宫口扩张可能较困难或宫颈损伤风险升高的临床情况下，许多临床医生会使用米索前列醇，包括：
●孕龄≥12周
●机械性扩张受到阻碍(如既往宫颈手术、子宫肌瘤)
●未经产
●青少年
吸宫操作
早期妊娠吸宫术是一种安全且快捷的手术。主要内容包括：
●术前用药，包括抗生素、镇痛剂或镇静剂。
●患者取膀胱截石位。
●采取感染预防措施–和其他阴道手术一样，需要使用手套，但阴道手术不可能无菌。如果临床医生使用非接触技术以确保所有通过宫颈口的器械无菌，则不需要无菌手套。
●实施宫颈旁阻滞。
●机械性扩张宫口。
●用手动或电动吸引器通过伸入子宫内的塑料套管抽吸子宫内容物。
如果需要宫颈准备，通常是在术前几个小时应用米索前列醇。
宫颈旁阻滞 — 在妇科检查后，使用阴道窥器来观察宫颈。医生常使用沾有抗菌剂(如聚维酮碘或氯己定溶液)的拭子擦拭宫颈和阴道组织。
在准备放置持钩的部位，将约2mL的局部麻醉剂(例如，1%缓冲利多卡因)注射到宫颈基质。适当牵拉持钩以减小宫颈和宫体的成角，以便在扩张和抽吸期间能安全通过宫内器械。给予宫颈旁阻滞，通常总共使用20mL的局部麻醉剂。
扩张宫口 — 大多数吸宫术都需要机械性扩张宫口。非常早期的妊娠(˂7周)不一定需要扩张宫口。
机械性扩张的程度应能够容纳移除妊娠组织所需的套管大小。套管大小根据直径衡量，大多数临床医生的选择方法是直径=妊娠周数或妊娠周数减1。例如，在妊娠7周时，7mm或6mm套管能安全有效地抽吸组织。依次放入硬质扩张器，直至扩张到足以通过所需的套管。如果不能完成宫颈扩张，在抽吸之前，可能需要额外的宫颈准备。
子宫排空 — 抽吸用软性或硬性、弯曲或直的塑料套管进行，塑料套管连接于手动子宫抽吸器(manual uterine aspirator, MUA)或电动负压抽吸器(electric vacuum aspirator, EVA)。
套管类型的选择取决于操作者的偏好，因为它们可以与各种类型的抽吸器互换使用。临床上的应用偏好是，在较早期的妊娠(˂10周)使用MUA和软性直套管，而在之后的妊娠时段使用EVA和硬性弯曲套管。
单独使用锐性刮除术(无抽吸)不利于完成子宫排空，WHO强烈推荐不在早期妊娠人工流产中常规单独使用锐性刮除术。
子宫内膜有粗糙感和排空的子宫围绕套管收缩感则提示手术完成。
组织评估
吸宫术后，大多数诊所会检查妊娠物(products of conception, POC)。
确定完全流产的妊娠物检查结果因孕龄而异：
●孕龄≤9周–确定适当大小的孕囊足以确认手术完成。
●10-12周–除了孕囊，还可开始识别出胎儿组织。
●≥12周–四肢、脊柱、颅盖、孕囊和胎盘必须全部识别。
吸宫术很少失败，但在较早期的妊娠(<7周)中更易发生，此时超声检查可能无法明确宫内妊娠，并且妊娠物可能较难成功清除
妊娠物残留 — 如果手术时怀疑妊娠物残留，首选方法是立即重复吸宫。条件允许时，我们使用术中经腹超声引导来指导再次吸宫，以确保套管接触到宫底和妊娠组织。若能在重新抽吸之前通过经腹超声轻易识别残留的妊娠物，术中超声检查通常足以确认子宫是否成功排空。若经腹超声不能识别残留的妊娠物，而且再次吸宫后仍无法确定妊娠物是否残留时，则应行经阴道超声检查。应仔细注意是否存在异位妊娠或子宫异常，这些异常可能使妊娠物的处理变得复杂。
如果再次吸宫不能吸出足够量的妊娠物，并且仍然怀疑有妊娠物残留或不能确认流产是否成功，可以进行血清β人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)的连续定量检测。
手术当日需测定hCG血清水平作为基线值，在之后24-48小时重复检测。hCG水平下降超过50%则表明流产成功。如果hCG水平下降不充分或升高，则应重复超声检查以评估是否存在妊娠物残留、持续妊娠或异位妊娠。
若是极早期妊娠的吸宫术或在术前超声检查未确认宫内妊娠(例如，有充满液体的小囊但缺少卵黄囊或胚胎)，在妊娠物检查未发现孕囊的情况下，应怀疑异位妊娠，并应对患者进行相应的评估和治疗。
↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑诊断性吸宫术概念↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑
疑似葡萄胎妊娠 — 对任何有葡萄胎既往史的患者都应考虑葡萄胎妊娠。术前也可根据显著升高的血清hCG水平或特征性超声表现怀疑葡萄胎妊娠，即经典的“落雪征或瑞士干酪征”：子宫中央不均匀团块，伴许多离散的无回声间隙。手术后，如果在检查妊娠物时发现绒毛膜绒毛水肿，可以怀疑为葡萄胎妊娠。
在疑似葡萄胎妊娠的情况下，组织应送检行病理学评估。如果怀疑葡萄胎妊娠，我们的做法是在吸宫术当日检测血清hCG水平(基线)，以防需要进一步监测。如果确诊为葡萄胎，应遵循hCG监测方案。
虽然数据不支持吸宫术后常规随访，但提示需要术后随访的警戒性体征包括：
●连续超过2个小时，每小时阴道出血量˃2张加厚型卫生巾(maxi pads)的吸血量
●应用止痛药后仍持续和加重的痉挛痛
●体温≥38.3℃
如果患者希望讨论避孕和妊娠计划，可以在手术当日进行。可以在手术当日放置、分发或开具避孕器械/药物。
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结局与并发症
早期妊娠吸宫术是一种安全的手术，总的并发症发生率为9.05/1000。严重并发症(疑似穿孔、异位妊娠、出血和脓毒症)非常罕见(0.71/1000)
感染 — 在接受早期妊娠吸宫术但未使用预防性抗生素治疗的女性中，5%-20%发生了流产后子宫内膜炎。预防性使用抗生素可以显著降低感染率。
流产后盆腔感染一般为临床诊断。女性常常因以下一种或多种情况就诊：发热，下腹痛或盆腔痛，检查发现附件、子宫压痛或宫颈举痛，宫颈质脆，过度或异常出血，或者阴道分泌物异常。根据美国CDC的盆腔炎性疾病指南，血流动力学稳定且没有中毒表现的女性能试用广谱抗生素进行推定门诊治疗，应覆盖厌氧菌。在怀疑感染的情况下，应清除超声检查发现的任何残留妊娠物或血凝块。
出血 — 流产后出血是早期妊娠吸宫术的罕见并发症，可能的原因是子宫收缩乏力、宫颈或阴道裂伤、子宫穿孔或组织残留。
美国计划生育协会的指南建议一般采用以下方法处理流产后出血：
●评估和检查
●子宫按摩和药物治疗
●给予复苏措施，并采用实验室评估，必要时可能需要再次吸宫或气囊填塞
●其他干预措施(例如，栓塞术和手术)
若宫颈或阴道并非出血来源，应开始子宫按摩。若没有相对禁忌证，子宫收缩乏力可以采用双手按摩和子宫收缩剂治疗。尽管没有早期妊娠的支持性证据，但根据中期妊娠的研究，无禁忌证时可以考虑使用下列药物治疗早期妊娠流产后的出血：
●肌内注射0.2mg的马来酸甲麦角新碱，可每5分钟给药1次，最多5次
●米索前列醇1000μg，直肠给药，仅1次
●卡前列素250μg肌内注射，可每15-90分钟给药1次，总剂量为2mg
●加压素4U，宫颈内或宫颈旁给药，仅1次
应立即清除任何残留的组织。
宫颈裂伤 — 早期妊娠吸宫术导致的宫颈或阴道创伤很少见(≤0.1%)，但若预计很难机械性扩张宫颈，可通过恰当的宫颈准备来减低此风险。在早期妊娠吸宫术导致的宫颈或阴道创伤中，大多可通过直接按压1-2分钟来控制。对于宫颈裂伤，应用硝酸银或亚硫酸铁(蒙塞尔氏溶液)或许有用。对于持续出血的宫颈裂伤，推荐用可吸收缝线行手术修复。
子宫穿孔 — 若怀疑子宫穿孔，应停止吸宫，并在超声引导下评估穿孔的程度。如果没有血管或内脏损伤的证据，并且手术没有完成，在能够安全触及剩余妊娠组织的前提下，可于超声引导下继续完成手术。手术也可推迟1-2周以便穿孔闭合，随后应在超声引导下吸宫。如果出血持续或有内脏损伤的证据，可能需要进一步手术干预。
子宫穿孔的期待治疗通常包括：监测生命征和症状(子宫压痛、阴道出血)1-2小时，以及术后采用超声评估盆腔中的游离液体。通常给予覆盖厌氧菌的治疗，即口服甲硝唑，一次500mg，一日2次，持续1周
子宫积血 — 术后立即疼痛而阴道无明显出血可能提示子宫积血。子宫积血常表现为下腹部钝痛/隐痛，有时伴有心动过速、发汗或恶心。该情况通常在手术完成后的1小时内发生。
妇科检查显示，子宫紧张和压痛、位于中线、较大且呈球形；超声检查显示，宫腔增大且充满强回声物质。需要立即清宫，从而使子宫收缩至正常的术后大小。可肌内注射马来酸甲麦角新碱(0.2mg)，以确保子宫持续收缩。
妊娠物残留 — 妊娠物(即胎盘组织、胎儿碎片和胎膜)残留是吸宫术的一种罕见并发症。若有任何体格检查或超声检查证据提示妊娠物残留，应考虑吸宫术以完全排空子宫，特别是对于有急性症状的患者。米索前列醇是妊娠物残留的可选治疗之一，采用不全流产的剂量：600μg口服，或400μg舌下含服。
持续妊娠 — 持续妊娠更可能是早期流产(而非晚期流产)的并发症。妊娠终止后，所有女性的hCG会在短期内处于升高水平。终止妊娠后血清hCG浓度恢复到阴性水平的时间差异很大，为7-60日。具体所需时间段主要取决于终止妊娠时的hCG浓度。hCG浓度在妊娠8-11周达到高峰，约为90,000Miu/mL。而足月妊娠时的hCG浓度较低。血清hCG在妊娠终止后的前几日下降很快(半衰期9-31小时)，然后下降较慢(半衰期55-64小时)。
子宫异常与畸形 — 子宫异常或畸形，如大的子宫肌瘤或先天异常，都可造成吸宫困难。超声引导非常有利于指导子宫腔有分隔或变形的流产。目前认为没有必要抽吸双子宫中未妊娠一侧的宫角。
若肌瘤阻碍了宫颈扩张，即便是妊娠较早期(<12周)，也可辅助使用米索前列醇进行宫颈准备。
每一条生命都值得被尊重，请您在未决定生育之前 严格避孕！！！
