慢性HF-REF患者的ACEI/ARB/ARNI使用的适应症、禁忌证、使用方法

慢性HF-REF患者的ACEI/ARB/ARNI使用的适应症、禁忌证、使用方法

（一）慢性HF-REF患者的ACEI使用的适应症、禁忌证、使用方法

1.适应证：

①所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

②心衰高发危险人群（阶段A），应考虑使用ACEI预防心衰。

2.禁忌证：

①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；

②严重肾衰竭（未行替代治疗）；

③双侧肾动脉狭窄；

④妊娠期女性。

 

以下情况须慎用：

①血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dl）；

②血钾＞5.5mmol/L；

③症状性低血压（收缩压＜90 mmHg）；

④左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。

3.应用方法：应尽早开始使用，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔2周剂量倍增1次。住院患者在严密监测下可更快上调，滴定剂量及过程需个体化，常用ACEI剂量见表6。调整至合适剂量应终身维持使用，ACEI突然停药会导致临床恶化。应监测血压，在开始治疗后1～2周检查血钾和肾功能，并定期每月复查生化，尤其是低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。目前已有证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已完成的临床试验中几种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同。在临床试验，ACEI剂量不是由患者的治疗反应决定，而是增加至预定的目标剂量。在临床实践中可根据每例患者的具体情况，临床医师应试图使用在临床试验中被证明可以减少的心血管事件的目标剂量，如不能耐受，也可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。

表6慢性HF-REF常用ACEI剂量

药物

起始剂量

目标剂量

卡托普利

6.25mg，每日3次

50mg，每日3次

依那普利

2.5mg，每日2次

10mg，每日2次

福辛普利

5mg，每日1次

20～30mg，每日1次

赖诺普利

2.5～5mg，每日1次

20～30mg，每日1次

培垛普利

2mg，每日1次

4～8mg，每日1次

喹那普利

5mg，每日2次

20mg，每日2次

雷米普利

1.25～2.5mg，每日1次

10mg，每日1次

贝那普利

2.5mg，每日1次

10～20mg，每日1次

 

（二）慢性HF-REF患者的ARB使用的适应症、禁忌证、使用方法

1.适应证：基本与ACEI相同。①ARB推荐用于不能耐受ACEI的HF-REF患者；②轻、中度HF-REF患者，因其他指征已用ARB者，ARB可作为一线治疗ACEI的替代选择；③经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者，可以考虑加用一种ARB（Ⅱb类，A级）。

2.禁忌证：①双侧肾动脉狭窄；②严重肾功能不全患者未行肾脏替代治疗，血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dl）慎用；③血钾＞5.5mmol/L；④妊娠；⑤患有胆汁梗阻性疾病和严重肝功能不全者禁用替米沙坦。

3.应用方法：使用ARB应小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至目标剂量或可耐受的最大剂量（表7）。应用方法和监测指标与ACEI相同。

表7慢性HF-REF常用ARB及其剂量

药物

起始剂量

目标剂量

坎地沙坦

4mg，每日1次

32mg，每日1次

缬沙坦

20～40mg，每日1次

80～160mg，每日2次

氯沙坦

25mg，每日1次

100～150mg，每日1次

厄贝沙坦

75mg，每日1次

300mg，每日1次

替米沙坦

40mg，每日1次

80mg，每日1次

奥美沙坦

10mg，每日1次

20～40mg，每日1次

注：所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可降低心衰患者病死率；HF-REF：射血分数降低性心衰；ARB：血管紧张素受体拮抗剂

（三）慢性HF-REF患者的ARNI使用的适应症、禁忌证、使用方法

1. 适应证：用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF ≤40%）成人患者。欧洲心脏病协会（ESC）2016急性和慢性心衰诊治指南推荐所有有症状的HF-REF患者，在应用ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂治疗后，仍持续有症状，建议用ARNI（诺欣妥，沙库巴曲缬坦钠片）代替ACEI。2017年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心衰协会心衰管理指南更新中推荐RAAS抑制剂（ACEI、ARB、ARNI）联合β阻滞剂（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗，可降低HF-REF患者的发病率与死亡率,均为I类推荐,其中ACEI/ARBs/ARNI的证据水平分别为A/A/B-R。对于NYHA II或III级的HF-REF患者，如果能耐受ACEI或ARB治疗，建议更换为ARNI以进一步降低心衰住院与死亡（I，B-R）。

2.禁忌证：①与ACEI合用；②存在ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史；③遗传性或特发性血管性水肿；④在2型糖尿病患者中，与阿利吉仑合用；⑤重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积；⑥妊娠。

3.应用方法：①起始剂量前期使用ACEI患者：需停用ACEI 36小时。推荐起始剂量为100mg，每天两次。服用低剂量ACEI 的患者推荐起始剂量为50mg，每天两次。前期使用ARB的患者推荐起始剂量为100mg，每天两次。服用低剂量ARB的患者推荐起始剂量为50mg，每天两次。目前未服用ACEI或ARB的患者：推荐起始剂量为50mg，每天两次。②滴定原则：所有患者都应根据患者耐受情况，剂量每2至4周倍增一次，直至达到每次200mg每天两次的目标维持剂量。③不良反应：低血压、肾功能不全、血管性水肿、高钾血症。血钾水平＞5.4 mmol/l的患者不可开始给予本品治疗。收缩压（SBP）＜100 mmHg的患者，开始给予本品治疗时需慎重，注意监测血压变化。对于100mmHg≤SBP≤110 mmHg的患者，应考虑起始剂量为50mg，每天两次。如果患者出现不耐受本品的情况（SBP≤95 mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害），建议调整合并用药，暂时降低剂量或停用。