非妊娠育龄期女性异常子宫出血的评估
异常子宫出血(abnormal uterine bleeding, AUB)指月经的出血量、持续时间或周期异常，这是一种常见的妇科主诉，占到妇科医师门诊量的1/3
AUB可由各种各样的局部和全身性疾病引起，或与药物有关
未妊娠女性中最常见的病因是结构性子宫病理改变(如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病)、不排卵、止血功能障碍或肿瘤形成。
PALM-COEIN(息肉、子宫腺肌病、平滑肌瘤、恶性肿瘤和增生、凝血病、排卵功能障碍、子宫内膜性的、医源性的和尚未分类的)
初步评估
子宫是否为出血来源？
生殖道出血的可能来源有很多，必须确定出血的实际部位。通常误诊为子宫出血的部位包括下生殖道(外阴、阴道或宫颈)、泌尿道和胃肠道。
来自于外阴、阴道或宫颈的出血：
大多数生殖道出血来自于子宫或下生殖道(外阴、阴道、宫颈)。
子宫外部的上生殖道出血较少见。
上生殖道出血最常见的病因是异位妊娠(可通过妊娠试验阴性来排除)。不常见的子宫外上生殖道出血的病因是卵巢癌或输卵管癌。
如果始终是性交后出血，则提示有宫颈病理性改变，包括宫颈肿瘤。然而，在性交过程中接触沿下生殖道的任何脆弱(例如，由于宫颈炎或外阴阴道萎缩)或者有病变(例如，宫颈息肉或外阴溃疡)部位时，也可能出现性交后出血。
妇科检查应对所有下生殖道部位进行评估，寻找脆弱或有病变的部位。另外，盆腔双合诊发现盆腔压痛或盆腔包块需要进一步评估盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID)或者子宫或附件的病理学改变。
当然罗伊斯也碰到过不少这样的情况：
我发现其实很多女性朋友最怕的还是那个检查床。。。
还有部分患者看到是我给她们做检查，内心是下图这样。。。
妇科检查最基本的检查，检查才能了解患者病情，但是少部分患者拒绝，我也无能为力，因为这个还真不好劝，不然还以为我是个变态，非要给她做检查呢~
所以我夜班相对其他女医生可能要稍微好点，可以推走部分“假患者”！
所以入院的妇科检查很重要，帮助医生判断出血的来源；
TCT及阴道镜等目的就是帮医师排除宫颈病理性改变；
月经初潮的平均年龄为12岁
对于初潮前女孩来说，阴道出血有很多原因，例如，激素问题、感染、异物、外伤或恶性肿瘤。
绝经的平均年龄为51岁
绝经定义为在没有其他生物学或生理学原因的情况下闭经12个月。通常在绝经之前有几年不规则子宫出血和更年期的症状(例如，潮热)。对于45岁及以上的健康女性，进行诊断时无需实验室检查血清卵泡刺激素。
出于评估目的，对闭经不到12个月的AUB女性应该考虑为绝经前期，但是如果存在子宫内膜癌的危险因素，就应该做子宫内膜活检。所有绝经后出血都不正常，需要评估有无子宫内膜癌。
宫腔镜的目的就是在可视下行子宫内膜活检
患者是否妊娠？ — 所有的AUB患者应该进行妊娠试验。应询问其最近几次月经周期史，以了解排卵状态。然而，即使是近期有过阴道出血的女性也应该进行妊娠试验，因为可能原因是妊娠期出血而不是月经。报告没有性生活和那些使用避孕措施的女性也应该进行妊娠试验。
正是因为在这个方面吃过亏，所以基本异常子宫出血的患者于门诊初次就诊时普遍会筛查尿HCG。为什么不抽血做血hCG，原因在于尿hCG费用低，出报告速度快，便于初筛。入院的患者通常就是抽血hCG做化验了。这个有点类似于诊疗常规，而不是医师为了多给你做几个检查增加收入。无良医师是肯定存在的，但我可以保证我周边的医生是在合法规范行医，毕竟有道德准绳跟工作纪律约束！
几个与AUB特有病因相关的典型出血模式包括：
1. 严重月经失血 严重月经失血(heavy menstrual bleeding, HMB)
2. 月经间期出血
3. 不规则出血(排卵功能障碍)
4. 其他出血方式 — 出血模式的其他类型包括：
i.闭经–闭经指连续至少3个平常的周期无出血。闭经可能是原发性(即没有月经初潮)或继发性(月经初潮后月经停止)；
ii.月经量减少–女性有时报告月经周期正常，但是月经量变得异常少或持续时间变短。这可能在使用激素避孕时发生。其他原因包括宫颈部分狭窄或Asherman综合征。然而，应该评估出血模式来确定少量出血是否是由于不规则出血或月经间期出血。
iii.月经规律但频率增加–在绝经过渡期期间，女性可能会出现月经的间隔缩短。月经周期长度缩短，但是不短于每21日一次，这种缩短在这个时期可能是正常的。如果出血也不规则或频率低于每21日一次，那么就应研究其他病因。
我常跟床位患者交待，出血多就要找我们，很细心的朋友就会咨询：罗医师，怎么样叫阴道流血多？
在临床实践中，月经过多通常定义为不到2小时出血浸透1片卫生巾或卫生棉条，或出血量干扰了日常活动(例如，使患者从睡眠中醒来，干扰工作活动，衣物或床单被血沾染)。
PS 卫生棉条是个不错的东西，值得推荐，我老婆说用了不错，各位年轻的女性朋友夏天是可能考虑使用的~
月经间期出血 — 月经间期子宫出血可能与许多种病因相关，包括：
●子宫内膜息肉。
●由避孕方法引起的不定期出血。
●子宫内膜增生或子宫内膜癌，罕见情况下的还可能是子宫肉瘤。
●子宫内膜炎或PID–AUB在有症状的慢性子宫内膜炎女性中可能表现为月经间期出血或点滴出血、性交后出血或HMB。在AUB的女性中，如出现盆腔痛、宫颈炎或阴道白带，应该使临床医生警惕出现子宫内膜炎的可能性。子宫内膜炎最可能发生在有近期分娩史或子宫内操作史(例如终止妊娠，放置IUD)的女性中。例如，关于PID，在一项病例系列研究中，可能有上生殖道感染的女性有15%表现为AUB
●与既往子宫内膜创伤相关的子宫内膜异常(如剖宫产瘢痕缺陷)。在月经规律的女性中，月经间期点滴出血的发生都少于3%的月经周期，可能意味着与排卵相关的生理性月经间期出血
不规则出血(排卵功能障碍) — 不规则子宫出血最常与排卵功能障碍(AUB-O)有关。患者可能无排卵(指没有排卵周期)或排卵过少(指在排卵周期和无排卵状态转换出现)。
与AUB-O相关的不规则出血通常具有的特征为：可能持续2个月或更长时间的无出血期，和伴有点滴出血或严重出血的其他期。通常没有经前不适。
无排卵所致长时间闭经的女性会产生无孕酮拮抗的雌激素暴露，有子宫内膜增生或子宫内膜癌的风险，因此可能需要子宫内膜取样检查
由于月经受性激素调控，故常规检查中“内分泌检查”占了比较重要的范畴：
甲状腺功能试验—并非所有AUB女性都需要进行甲状腺疾病评估。甲状腺疾病似乎主要与月经稀发或闭经相关。如果月经史提示排卵功能障碍，可以检查促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)。
催乳素水平–对于主诉无排卵性出血、闭经或溢乳女性，或正在使用能引起高泌乳素血症药物的女性，应检测其催乳素水平
雄激素水平–对于有雄激素过多征象的AUB女性，应该检测血清雄激素水平。
雌激素水平–由分泌雌激素的卵巢肿瘤引起的雌激素过多是AUB的一个罕见病因，但是如果存在附件肿块且已经排除其他病因，则应该考虑这类肿瘤
育龄AUB女性的子宫内膜取样检查适应证根据不同的年龄组而不同：
●45岁至绝经–有排卵的任何AUB(包括月经间期出血)女性都应接受子宫内膜取样(即宫腔镜下诊刮术)。任何出血频繁(出血发作开始的间期<21日)、大量或出血延长(>5日)的女性也应接受子宫内膜取样。
●45岁以下–在育龄女性中，大多数子宫内膜肿瘤的病例发生在无孕激素保护或保护不充分，雌激素致增殖作用造成排卵功能障碍的情况下。如果AUB是持续性的，发生在无孕酮拮抗的雌激素暴露史(肥胖，长期无排卵)或药物治疗出血失败的情况下或者发生于子宫内膜癌高危(例如，他莫昔芬治疗、Lynch综合征或Cowden综合征)的女性中，则需要进行子宫内膜采样检查。
采用45岁作为提高子宫内膜肿瘤关注的分界线，其证据是：子宫内膜增生和子宫内膜癌的发生风险在45岁以前相当低，且随年龄的增长而增加；19%的病例发生于45-54岁的女性中，而35-44岁女性的发病率仅为6%
正是年轻女性也存在子宫内膜肿瘤问题，所以月经严重改变的年轻女性做宫腔镜检查也不是过渡治疗，如果患者时间及经济条件允许~~
根据目前的指南，所有AUB女性都应该适当筛查宫颈癌。
回归到之前的文章，宫颈癌的筛查其实非常非常重要的。
祝您身体健康！