抗击“癫痫”的路上，我们未曾停止过前进的脚步之“病因诊断是关键”

癫痫是一种常见的神经系统疾病。人群患病率近1%，以儿童及青少年为多见， 但对于癫痫发作的诊断，病因筛查，尤其是初识发作的患者而言，可以算是重中之重， 但也被很多医生或者患者所忽略，下面我分享我的一个具体患儿经历，来跟大家分享一下，病因诊断的重要性，希望广大读者能够了解。

病例：患儿，男，7岁3月 反复发作性肢体抽搐6年余 

病史：患儿于 6 年余前（1岁时）无明显诱因出现反复发作性肢体抽搐，表现为一侧或者两侧上肢的上抬，阵挛性抖动，嘴唇青紫，双眼上翻，头眼向一侧偏转（左侧多见），持续约几十秒-几分钟。患儿发作前会诉“眼睛不舒服或者看不见”，之后会躺在床上，入睡之后半个小时-几个小时出现典型发作， 但有时也出现另一种发作形式，仅表现为双眼左侧或者右凝视，嘴唇青紫，双上肢阵挛，持续十几秒后缓解，偶尔呈一连串发作后出现强直-阵挛发作。大发作频率约1次/月，就诊于深圳市儿童医院，行脑电图检查提示：右额局灶性慢波。MRI提示左颞极前方、蛛网膜下腔间隙增宽。予以德巴金2.5ml bid，托吡酯12.5mg bid。发作频率约1 次/2-3 个月。于2014-07再次出现大发作，加服左乙拉西坦125mg bid，患儿出现发作性的幻听，并伴有双手异样感，减药后完全缓解。患儿每次发热、上呼吸道感染时，抽搐频率可增多，约1-2次/天，反复就诊深圳市儿童医院，予以对症治疗，并小幅度调药。2个月前，患儿再次出现发热抽搐，热峰为38.0℃，抽搐表现为呼之不应，双眼凝视，口唇青紫，四肢强直抖动，可伴有呕吐，非喷射性，为胃内容物。无腹泻，精神食欲一般，小便正常。抽搐持续约1-2分钟后缓解。频率4-5次/周。目前丙戊酸钠口服液8ml BID，妥泰37.5mg/50mg，患儿目前食欲不振，频繁恶心、呕吐。为进一步治疗就诊我院。门诊以“癫痫”收入我科。

既往史：右利手，足月、顺产，否认难产史，生长发育基本正常，言语理解力稍差，多动。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物食物、过敏史。

专科查体:神志清，精神可，言语稍迟滞，对答切题，计算力，空间定向力正常，双侧瞳孔等大同圆，约2.5mm，对光反射灵敏，双眼球活动灵活，无视野缺损，无嗅觉，味觉减退，无听力下降，无颜面部，肢体感觉减退，四肢活动可，肌力，肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理征阴性。胸部，腹部未见阳性体征。

诊断： 

诊断依据：婴幼儿期急性起病，慢性病程，反复发作性，刻板且重复出现，持续时间短暂，故癫痫诊断明确。既往已规律服用两种以上抗癫痫药物，发作仍控制不佳，考虑为药物难治性癫痫。

具体分析：

病例分析：1岁左右起病，智力基本与同龄儿相符，但理解力较差，对整段文字的理解困难，患者家属回忆治疗经过时曾提及患者自幼入院治疗时发作控制理想，但是出院后发作控制多仅能维持1-2周，之后发作再次出现，多种抗癫痫药物治疗，效果不佳。入院后视频脑电图结果示多种发作形式，1）局灶性发作，左右半球独立起源；2）肌阵挛发作，全导爆发尖慢及多棘慢波；3）继发全面强直阵挛抽搐，起源不清，右侧可能性大。入院后颅脑MRI未见明显异常。此患儿癫痫病因不清，病程及发作特点有为以下几方面：1）婴幼儿起病，缓解-复发过程，缓解阶段多数于入院期缓解，出院后短时间再次出现复发，是否有可能是很多医院入院常规补充维生素B6有关； 2）轻度认知功能损害，主要表现言语理解能力上，3）药物难治性；4）脑电图显示多灶性起源；5）颅脑MRI阴性。需要警惕吡哆醇依赖性癫痫可能，但是患儿1岁后起病，智力发育未见明显受损，且无合并其他系统的损伤，在吡哆醇依赖性癫痫中比较少见。建议患者基因筛查辅助明确病因，后续基因筛查结果示ALDH7A1基因复合杂合突变，且突变位点为已报道的常见突变位点，因此为可疑致病突变，与吡哆醇依赖性癫痫有关。治疗措施：基因结果出来之前，加用拉莫三嗪，小剂量6.25mg qd起始，逐渐增量。基因结果回报后加用维生素B6 20mg q12h。

治疗结果：加用拉莫三嗪以来，发作明显减轻。基因结果回报后加用维生素B6 20mg q12h，至今近三个月无发作。

哆醇依赖性癫痫为常染色体阴性遗传，患病率为1：500000. 维生素B6通过生成磷酸吡在中枢神经系统细胞膜发挥转氨、脱羧、调节基因表达等生物活性，维持中枢神经系统细胞的正常生理功能。典型的临床表现是在出生后数小时即出现难以用常规抗癫痫药物控制的惊厥发作。癫痫发作可表现为全面强直阵挛发作，局灶性或者多灶性发作等不同表现形式。有报道少数患儿十几个月后才出现首次痫样发作。除此之外，大多数婴幼儿早期出现易激惹、尖叫、呕吐、腹胀、呼吸异常、循环障碍、酸中毒、窒息等临床表现。后期出现行为异常、肌张力异常过低或过高，对声、光及触觉产生过度惊跳反应等临床症状。新生儿或者婴幼儿期起病，多灶性或者局灶性癫痫发作，药物难治，发作好转具有医院依赖性，伴或者不伴明显的认知损害，需吡哆醇依赖性癫痫可能。补充维生素B6治疗有效，用药剂量个体差异大（0.2-30mg/kg），以发作完全控制为标准。

这个患儿如果在发病初期， 也就是六年前明确病因，也许预后要比现在更为理想，避免了六年的频繁发作，避免了长期多种抗癫痫药物联用造成的不良影响，避免了由于长期吡哆醇缺乏造成神经系统不可逆性的损伤。在疾病诊疗过程中，病因为大，决定着治疗过程以及预后。

在新型冠状病毒肺炎疫情严峻的期间，为了广大癫痫患者，深圳大学总医院神经外科多位医生开设了线上义诊通道，可以为广大患者提供专业诊疗服务和购药服务，感谢大家长久的支持。