我在协和内科如何写病程「上」

来源：协和八

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病历书写是住院大夫的基本功，定期书写病程是必须完成的工作。病程的书写格式和具体内容并无定规，但因其目的是详实、细致、准确地反映病人在住院期间的病情变化、诊断进展、治疗反应和沟通情况等，故而在书写之时亦有些规律可循。本文以我本人在协和医院内科任住院大夫、见实习大夫的经历，谈谈自己对于病程书写的一点体会。由于水平有限，不妥之处，敬请批评指正。

病程的种类

内科病人的病程记录大致分为以下几类：

首次病程记录：在病人入院后 8 小时内即应当完成，包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划；反映了住院大夫在接诊病人、采集病史、查体和整理辅助检查后，整体梳理思路和分析病情的能力。

上级医师首次查房记录：入院后 48 小时内应当完成。主体部分是上级医师对病人病情的分析，对下一步诊疗计划的安排，对于预后判断、病情沟通方面的指示。首查写得如何，能反映出上级医师的思路和住院大夫的实力。

日常病程记录：是住院病人病历的重要组成部分，反映了每日病人病情的变化、诊断的推进情况，治疗的效果，并发症的预防、甄别和处理，医患的沟通等等。这部分是住院大夫们经常忽略的地方，但是写得详实紧密，不仅能促进自己对疾病的理解，还会对后续的工作带来很多便利。这也是我打算详细阐述的部分。

其余的病程记录还包括有交接班记录/转科记录、阶段小结、出院记录、多科会诊记录、专业组查房记录、内科大查房记录、操作记录、抢救记录、危急值记录和输血记录等。

首次病程和病历记录在医学院阶段应该均有详细的传授，不同病种的患者也有各自的特点，这里不再详述。我想重点说的是日常病程记录的书写。

日常病程记录——「起居注」

中国的古代帝王多半都有专人编撰「起居注」，记录其日常的大小琐事，公私事务和言行举止，目的说是「所以防过失，而示后王」。

内科住院病人随着检查开展，治疗进行，其病情每天都会或多或少有所变化。日常病程记录不必达到起居注那样的事无巨细，但是也应该把临床大夫所关心的和需要了解的信息及时、准确和有条理地记录下来。

协和的内科 ICU 病房对于日常病程的书写有一定特点，总是在第一段简要地写出病人的信息，主要诊断，主要治疗和疗程；然后分段记录各个系统的情况。我在内科 ICU 轮转学习了 3 个月，这种书写病程的模式让我受益很多。

首先，我会根据自己对管理病人的掌控程度把病人分成较复杂和较简单两类。较复杂的病人往往有多系统、多个问题，治疗药物和需要关注的事情也较多。因此这样的病人在书写病程时我会按照系统来梳理，力求做到不重不漏，我称之为「system-based」。较简单的病人受累系统和问题相对单一，可能只有两三个需要关注的点，写病程时就可以围绕主要问题展开，我称之为「problem-based」。

其次，我书写日常病程有一定的定式，力图契合 S-O-A-P 的临床思维过程，大部分较简单的病人，其病程基本可以用最多 6 段来涵盖，分别是：

第 1 段：记录病人的一般情况，神志情况和体力活动情况。之后记录病人的主要症状（来就诊的主要不适）的演变，新发症状，治疗反应和出入量等。如果有重要治疗，包括抗微生物药物、激素、免疫抑制剂、血浆置换、化疗等，应记录剂量、疗程或累积剂量。

第 2 段：记录病人查体情况，必须包含当天测量的生命体征，心、肺、腹重点查体以及主要阳性体征的复核，新发症状的相关查体等。

第 3 段：辅助检查结果记录，按照常规检查、感染/免疫/肿瘤等检查、影像检查结果的顺序记录。我的习惯既不是记录全部异常结果，也不是只记录异常结果，而是记录重要的正常指标如血常规、肝肾功能和有临床意义的异常结果。

第 4 段：记录相关科室的会诊意见，并非照抄，而是整理和浓缩。

第 5 段：记录自己的分析、判断和上级大夫的查房意见、诊疗计划。如果是很普通的日常查房，自己的分析可以省略。但是如果病情有变化，值班病程等，我会先写自己的评估、判断和计划，再记录上级大夫的指示。

第 6 段：记录和病人及家属沟通的情况，告知病情、医疗文书签署情况，家属诉求等。

较复杂病人病程的区别主要是：在第 1 段之前记录患者的基本信息，列举主要治疗的目标和剂量、疗程的信息；第 1 段对于病人情况的记录按照系统来进行。

我知道不少人会觉得这种日常病程的书写方法很繁琐，但是经过几年的尝试，我觉得这样写病程至少有三个好处：1. 观察病人病情变化基本可以不忘东西不漏项，因为有病程内容提醒；2. 每次新写一次病程，我都会以之前病程为模板进行修改，这样省时省力；3. 在写出院记录时，详细的日常病程记录可以提供相当大的便利。

总而言之，我希望一个日常的病程写完，看病程的人可以在脑海中很形象的看到病人的情况，对于主要问题、矛盾和处理计划、家属情况都能有相应的了解。

小编提问

小编：夏老师，我听完以上，还是不知道一个好的病程长啥样，求夏老师举例~><

Problem-Based 病人的病程书写

我们可以用一些例子来说明。

以下是某住院大夫书写的一个血液科急性髓系白血病病人在某次巩固化疗中的病程：

2016 年 X 月 X 日 10:00

患者无发热、腹泻等，饮食欠佳，二便正常。

查体：生命体征平稳。贫血貌，牙龈红肿无出血，浅表未及肿大淋巴结，胸骨无压痛，心肺查体无殊，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC 3.25×109/L, NEUT# 2.77×109/L, HGB 59g/L, PLT 22×109/L。

生化：Alb 36g/L, ALT 53U/L, Cr (E)  69μmol/L。

XX 主治医师查房记录：患者诊断 AML M2 明确，目前在第 2 程 H-Arac 巩固化疗。

小编： 这个日常病程写得有问题吗？（内心OS：实在太像我们平时所写的了！）

夏老师：今天时间不早了，这道题留给你课后思考一下，根据今天讲的内容分析下这个病程。我们下次再一起来学习！

未完待续……

对于书写病程这项基本功

你有什么经验分享？

上面这个病程的问题又在哪里呢？

欢迎在评论区给我们留言哦~

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