【文献分享】颗粒状软骨注射鼻整形术：12年经验总结
【译者】李卫华 主任 副主任医师
【单位】武警特色医学中心 整形外科
曾经有学者报道了颗粒状软骨鼻整形的临床和实验研究，但是由于结果不理想，所以此项技术一度被放弃。直到Erol发明了“土耳其软糖”技术，将颗粒状软骨包裹到Surgicel中应用，颗粒状软骨在鼻整形中才重新得到应用。1992年Guerrerosantos应用自体筋膜代替Surgicel来包裹颗粒状软骨。Daniel and Calvert后来也发表了相关的文章。
临床上也有直接应用单纯颗粒状软骨，而不用筋膜或Surgicel进行包裹。注射时直接应用普通1ml注射器进行注射，术后效果不是完全满意。为提高术后效果，作者制作了两种特殊的注射器，可以将颗粒状软骨压实，注射出的颗粒状软骨呈粘在一起的团状，与雕刻后的软骨有一定的相似。
patients and methods
从2004年4月到2016年8月，作者应用此项技术对3182名患者实施鼻整形手术。其中2366名为初次鼻整形患者，749名为二次修复患者，67名为唇裂继发畸形患者。
临床评估采用外形观察、触诊和照相评估。术前术后照相，照相机用的是Nikon(Nikon Corp., Tokyo, Japan)，105mm镜头，双闪光灯，术前术后照片均统一的曝光度、放大系数和角度。
术后第1年内每3个月复查一次，以后每年复查一次，医生的评估及患者的满意度也记录到病历中。尽管每次复查都不收费，但 8年后来医院复查的患者明显减少。术后3年之内，共有3180（99.9%）名患者来院复查，4-7年有2601（81.7%）名患者来院复查，8-12年仅有810（25.5%）名患者来院复查。3名患者术后1年进行修复手术时获取注射的软骨组织，进行了组织学检查（图1）。
Syringes
作者设计了两个特殊的不锈钢注射器，一个大小为0.2*12cm，一个大小为0.5*12cm（图2）。
Surgical Technique
采用闭合鼻整形入路，在鼻前庭做切口，进行常规鼻整形操作，如下外侧软骨头侧端切除、鼻尖修薄、驼峰祛除、鼻中隔偏曲矫正、丅鼻甲切除、截骨、撑开移植物移植等。
Preparation of Diced Cartilage
颗粒状软骨的来源可以是鼻中隔软骨、耳甲腔软骨，也可以是自体肋软骨或异体肋软骨。在二次修复病例中，由于第一次手术时已经将鼻中隔软骨切取掉，所以往往需要切取耳甲腔软骨或肋软骨来制备颗粒状软骨。自体软骨往往是首选。如患者同意，也可以应用异体肋软骨。将软骨剪切成0.5mm大小的颗粒，应用漏斗倒进注射器中，然后用针栓将碎软骨捣进注射器的头部，压紧、压实（图3）。
通过注射器注射出的软骨呈条状，粘附在一起，具有条状软骨的特性（图4）。
凹陷部位可以用这种方法轻易矫正。做鼻尖填充时用力将颗粒状软骨注射到鼻尖处。过去12年作者改进了“土耳其软糖技术”，由于鼻尖处可剥离出一个封闭的腔隙，所以直接注射颗粒状软骨就可以了，而没必要再将软骨包裹起来应用。用直径2mm的注射器注射颗粒状软骨需要费很大的力气，所以作者改进了注射器的形状，将其做成手枪形状，便于注射。
第一次鼻整形的患者鼻背往往存在顶板开放畸形，所以鼻背部不太适合这种技术。这种技术主要应用于鼻尖鼻小柱，一般通过口腔唇龈沟入路。二次修复鼻整形患者，鼻背可以形成一个封闭的腔隙，可以将颗粒状软骨移植到鼻背、鼻外侧壁、鼻翼缘、鼻尖、鼻小柱。唇裂继发畸形修复病例，颗粒状软骨注射到鼻尖、鼻小柱、鼻翼缘、鼻基底和前颌（表1）。
Dorsum and Radix Augmentation
鼻背填充时需要应用到0.5*12cm大小的注射器，首先于鼻背剥离出一个腔隙，将注射器顶到腔隙的末端，然后边退针边用力注射，将颗粒状软骨均匀注射到鼻背（图5）。鼻根部皮肤较紧，用力将颗粒状软骨注射到鼻根部可以轻易矫正鼻根部凹陷。应用普通注射器一般很难完成此项操作。注射完成后，前庭皮肤切口一定要缝合牢固，以防颗粒状软出露出。
Lateral Walls, Supratip Depression, Alar Rim,Nasal Tip, and Columella Correction
小部位的填充，如鼻小柱、鼻翼缘、鼻尖、鼻尖上区和鼻侧壁，一般应用直径2mm的注射器。矫正鼻尖和鼻小柱时，于鼻小柱侧缘做一个长0.7cm的切口，于内侧脚之间进行剥离，形成一个腔隙。如果需要则通过切口放置一个鼻小柱支撑移植物，用4/0 PDO线缝合固定，然后用5/0薇乔线将80%切口缝合。留下的切口便于用注射器于鼻尖和鼻小柱注射颗粒状软骨。
如果患者的鼻小柱较短，则通过口腔唇龈沟切口，于鼻小柱鼻尖区域进行剥离。有时需要用6-8mm的Forley导尿管对鼻小柱皮下进行即时扩张。将注射器顶到鼻尖，用力注射。有时需要用肋软骨制成的支撑移植物固定以进一步支撑鼻尖。
鼻翼缘如果退缩，则于鼻翼外侧脚做一个小切口，于鼻翼缘皮下进行剥离。首先应用鼻翼缘移植物进行矫正，如果鼻翼缘移植物不够长，或宽度不够，鼻翼缘矫正不满意尤其是软三角部位矫正欠缺，则应首先注射颗粒状软骨。
Shaping the Dorsum and the Tip
由于颗粒状软骨紧紧压在一起，所以具有一定条状软骨特性。颗粒状软骨注射完成后，可以用手指进一步塑形。然后鼻背用胶带固定，胶带上继续用French石膏固定，一周后改用铝塑夹板固定。嘱患者术后不要按摩鼻子，铝塑夹板固定1个月。
RESULTS
初次鼻整形患者，2366名患者于鼻尖鼻小柱部位注射了颗粒状软骨，其中48名患者于鼻背也进行了颗粒状软骨注射，5名患者进行了鼻侧壁注射，6名患者进行了鼻翼缘注射（表1）。
二次鼻整形所有749名患者都进行了鼻尖和鼻小柱注射，730名患者还进行了鼻背注射，25名患者进行了鼻侧壁注射，26名患者进行了鼻翼缘注射，19名患者进行了鼻尖上区注射，11名患者进行了鼻根部注射。
唇裂继发畸形的所有67名患者，均进行了鼻尖、鼻小柱和鼻背注射。其中26名患者还进行了鼻翼缘注射，15名患者还进行了前颌注射，5名患者进行了鼻侧壁注射。
术后早期（6周）和长期（12年）效果都很好，3125（98.2%）名患者外形自然，曲线平滑。只有21（0.66%）患者存在软骨部分吸收，二期进行了少量注射进行矫正，效果良好。36（1.13%）名患者存在过度矫正，术后1年进行用骨锉进行锉平。无1例患者发生感染（表2）。
CASE REPORTS
Case 1: Secondary Nasal Deformity with Supratip Depression
Case 2: Secondary Nasal Deformity with Nasal Dorsum Depression (Saddle Nose) and Short Nose
Case 3: Secondary Nasal Deformity with Radix Depression and Flaring Nostrils
Case 4: Secondary Nasal Deformity with a Bent and Subtotal Resorbed Costal Cartilage Graft,Underprojected Nasal Tip, and Flaring Nostrils
Case 5: Secondary Nasal Deformity with Inverted-V Deformity, Dorsum Irregularities, and Lateral Wall Depressions
Case 6: Secondary Nasal Deformity with Alar Rim Depression and Flaring Nostrils (Representative Case for Diced Cartilage Injection into the Alar Rim)
DISCUSSION
鼻整形中，Surgicel可以用来将颗粒状软骨粘附在一起，到目前为止，共有9000例成功病例报道。另外也有不用材料包裹，单纯应用颗粒状软骨移植的成功案例报道。
一开始，注射颗粒状软骨一般应用普通1ml注射器。注射量少的情况下，用这种注射器不存在问题。如果注射量大的情况下，如鼻背、鼻根注射，或于鼻尖鼻小柱组织较致密部位注射时，用力较大，往往需要更结实的注射器。
为此作者设计制作了特殊的注射器，注射前可以将颗粒状软骨压紧压实，注射时需要用力，特殊注射器可以承受大力注射而不损坏变形，可以将颗粒状软骨均匀注射到所需位置。
注射操作仅需几分钟，注射完成后，缝合切口，用手指进一步塑形。与Surgicel或筋膜包裹的颗粒状软骨相比，单纯颗粒状软骨注射移植术后效果更易预测。
Limberg曾在鼻整形手术中应用过颗粒状软骨，但由于手术后效果不好，此项技术因为多年被弃用。这项技术成功的关键是术中形成一个封闭的腔隙，另外软骨注射之前需要将软骨压紧压实。
在本研究一系列患者中，有7名患者第一次鼻整形时曾应用条状肋软骨，但发生了偏曲和大部分吸收。二次手术取出弯曲的肋软骨，注射了颗粒状软骨，随访3-9年，未发现明显吸收和弯曲。相比于条状软骨，这些颗粒状软骨具有明显的优势：可塑性强，节省时间，支撑力强，远期效果稳定。
文献原文