小朋友尿床需要重视

近来，许多孩子家长带着自己的宝贝儿来到我的门诊，主要问题是孩子经常尿床，令他们很苦恼。部分家长还在诊室一边跟我询问，一边数落着孩子。许多年幼的孩子在晚上睡觉的时候，发生尿床的情形不足为奇，而且大多数孩子随着年龄的增长、大脑的发育，尿床的情形就会逐渐消失。然而，还是有少数儿童一直到进入青少年，甚至到了成人时期后，尿床这种窘境仍然无法摆脱，严重影响其自尊心、情绪、健康和日常生活，甚至孩子不愿意上下，无法集中精力听课，以及躲避同其他孩子交往。因此，到底孩子多大还仍然尿床，需要家长考虑带他们尽快就医呢？

尿床，学名称为夜间遗尿症，即在睡眠期间膀胱发生无意识的排尿。临床上定义「尿床」为5~6岁的小孩仍然持续每个月有两次或两次以上在夜间尿床；或6岁以上的孩子，仍然持续每个月有一次或一次以上在夜间尿床。

尿床其实十分常见，根据统计，男生尿床的比例较高，大约是女生的1.5~2倍。若不分性别，则每100位五岁的儿童中大约有15-20位存在尿床现象，到七岁则下降至7%。尿床的问题其实会影响学龄儿童的自信心，造成心理的焦虑以及交际的困难，并影响孩子的夜间睡眠及日间生活质量，甚至也可能进而影响家长的日常生活及亲子互动。

绝大多数尿床的孩子随着年龄增长会渐渐摆脱尿床的窘境，但是，实际上直至12岁时则仍大约有1%的人还持续发生尿床，而且尿床症状很有可能就一直延续到成人时期。随着年纪越大还持续有尿床现象的患者，其症状可能会越来越严重，而且痊愈的机会也越来越低，因此，儿童时期若能尽早接受尿床诊断并积极治疗，痊愈的机会便能增加。然而，依据国外研究者的报告显示，当孩子发生持续尿床症状时，仅有约一半的家长会带孩子前往医院就诊，因此，许多孩子错失了及早接受治疗的机会。

导致尿床的原因有很多，包括各种生理或心理因素，或由多个综合因素所造成。睡眠时的抗利尿激素分泌不足、大脑觉醒障碍、膀胱容量小、便秘、压力和遗传等因素，都可能是造成尿床的原因。

我们人类的膀胱就像一个由肌肉组织制成的小囊袋，可用来储存由肾脏生成的尿液。一般而言，在夜间的尿液产生会减少，进而使膀胱储存容量增加。当膀胱装满尿液时，膀胱壁的压力感受器会将讯号先送到脊髓中枢，再传递到大脑皮质进一步产生尿意（想撒尿的感觉），以便在膀胱需要排空时醒来。然而，在某些情况下，尿液的产生不会在夜间减慢，或者大脑觉醒信号无法传达，使得夜间尿液产生和膀胱容量之间无法取得平衡，进而导致尿床。

因此，我们在临床上认为导致夜间尿床的最常见因素主要可分为三类：

1. 夜间多尿症：睡眠时大脑中的抗利尿激素分泌不足，使得夜间尿液产生量过多。

2. 大脑觉醒中枢异常：夜间睡眠中当膀胱装满尿液时，膀胱壁的压力感受器无法及时将讯号送到大脑造成觉醒，而是由脊髓的排尿反射中枢通知膀胱收缩及括约肌放松进行不自主排尿。

3. 膀胱过度活动（OAB）：膀胱过度敏感或异常收缩，导致尿急、频尿、夜尿或急迫性尿失禁。

少数孩子会因为严重的便秘，导致膀胱受到压迫而使得容量变小，也可能导致尿床。情绪问题中如焦虑或恐惧，亦可能造成少数孩子发生尿床的窘境。遗传因素即父母或兄弟姐妹中存在尿床者, 儿童尿床的机会也会是一般人的6~10倍。膀胱及尿道周围的肌肉发育未成熟，也可能增加尿床的机会。

依据国际临床指南，当5岁以上的儿童发生持续尿床的情形，应考虑向小儿泌尿外科医生进行就诊、咨询。儿童在6岁以后或是开始上小学时，如果还持续有尿床的现象，则应进行积极的行为调整或药物治疗，以免因为尿床问题而影响学龄期孩子在社交和心理的困扰。

当儿童持续发生尿床时，大多数父母不知所措。在这里告诉所有父母，最重要的评估应该是先观察自己的宝宝在白天和夜间睡眠时的排尿状况。家长在带孩子就医之前，应该完成（排尿日记）的记录，也就是记录全天24小时中孩子每次喝水的时间、喝水量（毫升数）、排尿的时间、排尿量（毫升数）。连续记录48小时甚至72小时的排尿日记，这样可在就诊时帮助医生初步评估孩子尿床的可能原因。

医生问诊后，通常会先为孩子进行非侵入性的基本检查，例如检查外生殖器、腰椎检查、直肠检查、部分神经系统检查等，先排除一些少见的先天性疾病。然后会进行尿液检查，排除泌尿系感染的可能。一些儿童在治疗好泌尿道感染后，尿床情形也能获得有效改善。查体及尿液检查的结果，通常能帮助医生正确判断孩子尿床的原因，进而选择最理想的治疗方案，或考虑进行其他评估检查，包括尿流率测定和残余尿检查、泌尿系B超检查或尿流动力学评估等，以评估是否有其他潜在的病因。

在进入药物治疗之前，医生应了解家长提供的疾病信息及咨询问题，并先指导家长协助孩子进行日常行为调整，包含调整喝水时间（白天可以多喝水、晚上少喝水、睡觉前不喝水，使得晚上小便产生少一些），并鼓励孩子多吃青菜、水果预防便秘。儿童每天的总尿量若用体重来换算，一公斤体重则以30ml的尿量计算，因此，以体重20公斤的儿童而言，一天只要600ml尿量就算正常，因此合宜的饮水量也可能改善尿床的情况。

改变孩子排尿姿势也可能改善尿床的症状。因为女孩坐在成人尺寸的马桶上排尿时双脚往往无法着地，使得尿道周围的肌肉不易放松，导致排尿不完全。男孩子排尿时的理想姿势则应身体略向前倾，双足着地张开且与肩同宽，可以使尿道周围肌肉放松以利于排尿。因此，建议家中成人尺寸的马桶前能放置一个小凳子，协助改善儿童的排尿姿势。

如果家长跟孩子的治疗动机很强，可以考虑采用尿床闹铃行为疗法。尿床闹铃是在内裤上面贴一个感应器，尿湿时会发出声响提醒儿童起床撒尿的闹钟，以便逐渐养成儿童不需闹钟就能自行起床解尿。研究显示尿床闹铃成效佳复发率低，可惜在国内还不太容易买到，且其声响也会影响家里其他人的夜间睡眠，当治疗动机不强时则难以持之以恒。

当尿床的症状经行为调整后仍然无法有效改善时，依据国际指南及专家共识建议，第一线推荐治疗药物是睡前服用抗利尿激素类药物（Desmopressin）。众多研究中已证实Desmopressin（弥凝）可有效治疗尿床，借其抗利尿激素类似物之作用减少孩子夜间的尿液产生，减少孩子尿床的发生。

第二线药物则为是抗乙酰胆碱药物（Oxybutynin奥昔布宁）等。抗乙酰胆碱药物可以降低膀胱逼尿肌的活性，改善尿频的症状，增加膀胱容量，进而改善孩子尿床的症状。

当接受抗利尿激素类药物后，尿床症状改善情形仍未达满意时，医生会依据所评估的儿童尿床症状可能因素，考虑抗利尿激素类药物合并治疗。而当合并治疗后，尿床症状改善情形依旧未达满意时，医生或许会考虑使用三环类抗抑郁药（如Imipramine丙咪嗪）以减少膀胱的不稳定收缩，其抗乙酰胆碱的作用可能有助于增加膀胱容量，改善尿床。需注意丙咪嗪过量时可能会导致心脏传导障碍，且曾有过小儿致死案例报道，因此使用时须谨慎注意。

针对尿道周围的骨盆肌肉放松不良的儿童，则可以考虑康复治疗。括约肌是人体控制排尿的开关，生理反馈放松法是在尿道括约肌附近放一个肌电图的贴片，在肚子放一个电极的贴片，来教孩子感受骨盆肌肉收缩的强度并练习掌控收缩及放松的技巧。

许多家长讳疾忌医，担心到医院后孩子需要手术治疗。这点大家可不必担忧，因为尿床而需要做手术的患者并不多，最常见的是尿道狭窄，或者膀胱颈狭窄。如果检查发现尿流速度较慢，或者膀胱颈一直打不开，医生才可能会建议做手术。目前这类手术多使用微创、激光来进行，一般不会留下可怕的疤痕，效果也比较好，到青春期还持续尿床，或是尿流速度差时，需要进行手术治疗的机率较高。

为了避免尿床，很多家长会在半夜掀起被子，叫醒孩子来起床如厕。但根据国内外的研究显示这种方式往往难以持之以恒，而且家长的睡眠质量不佳也可能影响次日上班工作的效率。理想的儿童尿床治疗，应是兼顾儿童及家长的生活质量及彼此的亲子互动，与专科医生密切讨论治疗方案及治疗目标，并持之以恒，直到孩子尿床情形有所改善。