【姑息治疗系列01】姑息治疗的起源及发展
前言
最近，我醉心于光动力治疗(Photodynamic Therapy, PDT)的相关知识学习，源于对晚期肿瘤病人无助的眼神(图1 & 图2)，是那些绝望的患友鼓励我去探索，以解决他们的痛苦。但我知道，光动力治疗至今还不能为大众所欣然接受，源于人们对癌症治疗的认识局限。我姑且认为，广义的癌症治疗应当根据患者进程而分为三个阶段:1)针对癌症的治疗阶段；2)姑息治疗阶段；3)临终关怀阶段。当然，这三个阶段不是截然割裂的，是相互融合、前后叠加的；或许学术界也有不同的看法。
一般而言，通过现有的医学手段进行评估，肿瘤尚有治疗获益的可能性，就应该进行治疗，这些治疗手段包括大家所熟知的手术、放疗、化疗、生物治疗、靶向治疗等。总而言之，就是针对癌细胞的治疗，以减少甚至根除癌细胞负荷。
而一旦发现肿瘤进入晚期，例如直肠癌的AJCC分期IV期，全身多处转移，则对肿瘤的治疗就不要奢望“根治”和“治愈”，此时，就应当考虑姑息治疗(Palliative Care)。姑息治疗不是临终关怀，有时姑息治疗的时间还可能很长。国内对姑息治疗的理解并不深入，姑息治疗的专家团队也还比较缺乏。
例如，前面所述的光动力治疗，可以用于肿瘤患者的各个时期。早期可以，比如内镜下早期肿瘤的治疗，或者ESD、EMR后切缘阳性的“补刀”；也可以用于中晚期恶性肿瘤，例如胆管癌的梗阻、食道癌的梗阻等。但是，笔者认为，用于晚期肿瘤，特别是姑息治疗阶段的恶性肿瘤患者，可能业界的争议更少、阻力更小，毕竟没有别的更好的治疗手段，那就会使医生和患者都心安、都乐于接受。
鉴于此，我搜集资料，厘清姑息治疗的一些现状，供大家参考。
1.姑息治疗的起源及发展
姑息治疗最早出现于12世纪，安宁院(Hospice)原指朝圣途中的驿站。1879年，柏林的一位修女玛丽.艾肯亥将其修道院主办的安宁院作为收容晚期癌症病人的场所。1905年，伦敦的一家修女办的一家圣约瑟安宁院，也专门收容癌症晚期患者。后来逐渐地安宁院就从驿站变成了一个专门收治晚期病人的照顾机构。
1950年，西西里桑德丝女士是一位护师，倡导成立更为人性化的安宁院。1967年，西西里桑德丝女士遵从病人的愿望，进修心理、医学，终于在1967年于伦敦建立了世界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院。桑德丝女士亲自带领医疗团队着手进行一系列的癌症的镇痛研究及灵性关怀。
从1967年圣科利斯朵夫安宁院成立开始，现代姑息医学的模式就此确立，其后，这种模式逐渐地被世界各发达地方接受和推广。1976年，在美国康涅狄格州成立了美洲的第一家安宁院，此后圣科利斯朵夫模式的善终照顾安宁院在欧美各地建立。90年代初期，亚洲的日本，新加坡及我国香港、台湾也开始发展姑息治疗服务。我国的姑息治疗开始于90年代初期，各地的发展不一致。
2010美国麻省总医院发表了非小细胞肺癌患者抗肿瘤治疗加入早期姑息治疗，提高患者生活质量及总生存的研究，关于早期姑息治疗的研究相继发表，早期姑息治疗和全程管理理念在全球范围内得到推广。
2.姑息治疗的概念及现实意义
世界卫生组织(WHO)在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点。由此可见，姑息治疗是癌症控制方面一个必不可少的内容。
WHO对姑息治疗的定义是“姑息治疗是对那些对治愈性治疗无反应的病人的完全主动治疗和护理，例如控制疼痛及患者有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量”。
WHO对于姑息治疗特别强调症状控制、患者支持、提升生活质量等多方面的内涵。需要注意，姑息治疗应在“病程早期”与放化疗共同应用，是放化疗的有效补充，让临床医生从癌症治疗的初始就可以“更好的了解和管理令人痛苦的临床并发症”，这就是“关口前移”。
除WHO之外，ASCO、ESMO、NCCN 、EAPC等各大权威医疗机构均强调需要在疾病的全过程强化对癌症患者生理症状、心理和精神需求的管理。
姑息治疗对目前医疗发展有深远的现实意义。它包括：(1)以“疾病为导向”转向为“以患者为导向”。医务人员除了通过专业技术，缓解患者躯体症状，对于“终末期疾病”患者的关怀需求与对症状的治疗同等重要。需要越发关注“人”，而不仅仅是“病”。(2)节约医疗资源。姑息医学在美国、欧洲和亚洲一些发达国家都已经证实了其符合最小化的卫生经济学评估，有利于有限医疗公共资源的合理分配利用。(3)缓解医患关系。姑息治疗十分注重与患者及其家属的沟通，提倡医护与患者是伙伴、平等关系，而且对医务人员沟通技巧的培训在姑息医学教育培训中占有十分重要的地位。在姑息治疗过程中，医务人员注重与患者沟通的技巧，在一定程度上缓解了医患关系紧张，具有重要的临床意义。
3.姑息治疗的不同阶段及其内涵
第1阶段: 抗癌治疗与姑息治疗相结合，对象为可能根治的癌症患者；姑息治疗主要是缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，不良反应，对症支持治疗，保障治疗期间的生活质量。(关口前移部分)
第2阶段：当抗癌治疗可能不再获益时，以姑息治疗为主，对象为无法根治的晚期癌症患者；姑息治疗主要是缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量。(主阵地)
第3阶段：为预期生存时间仅几天至几周的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务 (后移部分，与临终关怀交叉，但学术界有争议) 。
为保障姑息治疗贯穿于癌症治疗全过程, 应该让患者尽早建立姑息治疗的概念，确保抗癌治疗合理用于受益阶段。例如姑息治疗中更强调对症状关注，如疼痛、厌食、便秘 、疲乏、呼吸困难、恶性呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难等影响生活质量的症状控制。同时重视精神心理问题和心理照护。
4.姑息治疗贯穿肿瘤治疗的全程(全方位)
1998年，ASCO提出，肿瘤专家以及姑息治疗团队的职责不仅仅在于治疗癌症，而是应该将姑息治疗与标准抗肿瘤治疗贯穿疾病治疗的全过程。
2010年出现了姑息治疗里程碑式的研究，美国麻省总医院专家发表在《新英格兰杂志》上的《转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗》 ，该研究入组初诊转移性NSCLC 患者被随机分配接受早期姑息治疗联合标准抗癌治疗或单独标准抗癌治疗。研究结果提示与标准治疗组相比，早期姑息治疗组患者显著延长中位生存期达2.7个月，且接受强化临终治疗的患者比例降低。其后的研究姑息治疗的早期加入，不仅对于患者，而且对于关照者同样提高生活质量、减少主观负担。因此，姑息治疗日益成为贯穿肿瘤治疗全程、全方位的治疗模式。
正如台湾安宁疗护模式的五全照护：❶全人(满足病人身体、心理、社会及灵性的需要)；❷全家(生病期间及病人去世后家人的哀伤辅导)；❸全程（延续性的哀伤/居丧的辅导）；❹全队(一组受过训练的团队照顾病人全家)；❺全社区(指整合全部社会资源，为患者在家庭或者社区中提供全面照顾）。
5.不仅仅“治病”，更强调“救人”
《世界癌症宣言》的九大目标：强调重视癌症的全程管理和控制、重视康复、姑息和支持治疗、有效的控制癌痛和心理痛苦。通过大量的研究和实践可以看到，姑息治疗≠临终关怀，可以简单理解为支持治疗和/或舒缓治疗，更直白的说就是让患者“活的好+尊严辞世”。这就要求姑息治疗不仅仅治疗疾病本身，更要关注患者本人。正如心理社会肿瘤学缔造者吉米.霍兰教所讲，医学不仅仅是装在瓶子里的药！希望医学界通过更加系统、全面、客观、科学的姑息治疗，为中国肿瘤患者带来的“私人定制”的抗癌及姑息治疗方案。
图3.《世界癌症宣言》英文版 [总目标是：癌症导致的过早死亡将大幅减少，生活质量和癌症存活率将得到改善(There will be major reductions in premature deaths from cancer, and improvements in quality of life and cancer survival rates)]
【2019-12-17，摘选与整理，部分资料来自网络】
【治疗理念】 晚期肿瘤必须争取“舒适与尊严”！
【李广阔，医学博士/博士后，教授、主任医师，致力于晚期消化道肿瘤梗阻的多技术联合治疗，咨询请扫二维码)】 (2019-12-17)