谈谈慢性鼻窦炎
前面的几篇文章系统地介绍了“过敏性（变应性）鼻炎”，过敏性鼻炎的公式是“反反复复鼻塞、流清水样鼻涕，还有鼻子痒和打喷嚏”。在这一篇文章里，我们将谈谈耳鼻喉的另外一个常见疾病——慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis, CRS）。慢性鼻窦炎的公式是“反反复复鼻塞、流脓涕，还有嗅觉下降、头面部闷胀不适”。
慢性鼻窦炎并不少，据统计我国8%的人患有慢性鼻窦炎，大约是过敏性鼻炎的一半，当然，相当部分是慢性鼻窦炎合并过敏性鼻炎。鼻窦指的是慢性鼻窦炎的发病部位，鼻窦是颅骨内的含气空腔，类似蜂房那样，通过细小的窦口与鼻腔相通；炎，说明疾病的性质——炎症，不是肿瘤、先天性疾病；一般而言，超过3个月才叫慢性鼻窦炎。
慢性鼻窦炎是多因素作用的结果。常见的原因有鼻窦解剖的异常（鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、眶下气房等）、黏膜功能异常、细菌感染（包括生物膜、超抗原）、免疫异常（过敏或缺陷）等；少见的原因有真菌、阿司匹林耐受不良、牙源性疾病、胃食管反流、某些遗传病或者综合征等。遗传在鼻窦炎的发生中具有一定作用，主要通过影响纤毛细胞、免疫系统而参与鼻窦炎的发生，所以慢性鼻窦炎有一定的家族聚集倾向。
慢性鼻窦炎的典型表现就和前面所说的那样——缓慢加重或者反复的鼻塞、流黏性或黏脓性鼻涕，有时候可通过回吸进喉咙再吐出来（鼻后滴漏）；鼻腔粘膜肿胀可以引起嗅觉下降，因为嗅觉的产生需要含有气味的气流到达嗅黏膜，严重者甚至嗅觉丧失；鼻窦口堵塞后鼻窦内的气体吸收产生负压可导致头面部闷胀不适（鼻源性头痛），部位多位于头的前部，而且有一定的时间规律，例如早上开始出现并加重，下午的时候最严重，使用鼻用药物可以减轻不适感。
慢性鼻窦炎合并鼻息肉、过敏性鼻炎、中耳炎、腺样体肥大、扁桃体肥大、支气管哮喘（气道高反应）、慢性咽炎、鼾症（张口呼吸）是常见的现象，不要忽视了这些合并症。
慢性鼻窦炎引起眼部、颅内并发症比较少。
从基本可以诊断慢性鼻窦炎，但是鼻内镜和鼻窦CT是重要的。常规鼻窥检查能看到的范围很少，鼻内镜下可以看到来自中鼻道或者嗅裂的脓性分泌物、充血、水肿的黏膜或者息肉。鼻窦CT可以显示鼻窦和中鼻道的黏膜炎症反应，需要实施鼻窦手术的病人建议近期在施行手术单位进行鼻窦CT检查。
其他检查包括鼻阻力检查（或鼻声反射检查）、嗅觉功能、血嗜酸性粒细胞计数（或百分比）[某些医院可行鼻腔分泌物或者病理组织中的嗜酸性粒细胞计数（或百分比）]、总IgE、过敏原检测（皮肤、血清）、鼻腔分泌物培养等。对合并症也需要进行评估。对解剖、免疫和感染因素进行评估有助于对患者作出整体的认识，可制定个体化的治疗方案和初步判定治疗效果。
慢性鼻窦炎可以分为慢性鼻窦炎伴鼻息肉、慢性鼻窦炎不伴鼻息肉2类，病理分类在此忽略。伴有鼻息肉意味着过敏因素在发病中的起着较大的作用，较多的嗜酸性粒细胞，也意味着治疗会更加困难，较容易复发。推荐同时根据症状对生活质量的影响进行分类，分为轻度和中-重度2类，后者的病情影响了日常活动、工作学习和睡眠，更需要积极治疗。
慢性鼻窦炎的治疗包括药物治疗和手术治疗。平时要注意劳逸结合、适当锻炼身体，避免烟草、粉尘刺激；避免受凉，积极治疗上呼吸感染。治疗的药物包括：糖皮质激素（鼻用、口服、静脉）、抗组胺药（鼻用、口服）、抗白三烯药、大环内酯类药物、黏液溶解促排剂、减充血剂（鼻用）、中药、鼻腔冲洗等；急性发作期需要加用抗感染药物。药物治疗的组合、疗程因人而异，总的原则是要坚持用药，不要太快停药。药物治疗无效，或者停药容易复发，可以考虑手术治疗，手术治疗的目的是切除鼻腔鼻窦的不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使炎症消退和功能恢复。
疗效可以分为病情完全控制、部分控制、未控制3种。评估方法有主观、客观方法；慢性鼻窦炎的症状虽然主观，却重要。视觉模拟量表（VAS）是最简单的评估方法，可以分别对慢性鼻窦炎的各个症状进行评估，0分代表无困扰，10分代表能想到的最严重的困扰：0~2分为轻度，3~7分为中度，8~10分为重度；5分以上表示生活质量受到影响。建议在坚持随访（治疗）的前提下进行评估，分数的变化更能反映病情的变化。
希望看到这篇文章的你，能够对慢性鼻窦炎有更全面的认识，加强疾病的管理，能更好地坚持治疗，提高生活质量。
DR.岑伟杰
Q&A：慢性鼻窦炎的鼻窦在哪里？鼻窦包括上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦4组，位于颅骨内，具有减轻头颅重量、增加呼吸道黏膜面积等作用。前组鼻窦较易触及：上颌窦位于面颊部后面，额窦位于额部后面，筛窦位于两眼内眦间的后面。
Q&A：鼻窦炎和鼻炎相同吗？某种程度上，鼻窦炎可以理解为鼻炎的升级版，毕竟药物也差不多。相当部分慢性鼻窦炎患者也合并有慢性鼻炎，但这是两个疾病——发病部位不同，鼻窦炎的症状相对较重，鼻涕较粘稠或呈脓性，伴有嗅觉下降、头面部闷胀不适，治疗相对棘手（更长的治疗时间，易反复，更可能需要手术治疗）。
Q&A：慢性鼻窦炎能彻底治愈吗？疗效的评估只有控制与否，没有“治愈”；治疗的目标应该是能长时间无症状或症状轻度不影响生活，能长时间摆脱药物或者使用最低剂量药物维持症状的控制。否则就不会有“难治性鼻窦炎”的概念了。
Q&A：慢性鼻窦炎会导致癌症吗？不会，但是症状发生在单侧，存在反复鼻出血，或者药物治疗效果不佳，建议进一步检查排除肿瘤性疾病。
参考资料：
1、慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012，昆明）
2、中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）
3、孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学(第3版).北京:人民卫生出版社,2015