血透系列4：动静脉内瘘的“修理”：不成熟、狭窄、堵塞、血管瘤
作者：复旦大学附属中山医院 血管外科 岳嘉宁医生
前情提要：
1、内瘘都是非生理性结构，加之日后反复穿刺和血流冲击，起初使用得再顺利的内瘘最终也会发生并发症！
2、但是，良好的使用习惯和用心的监测，可以延缓这些并发症的出现，或者减少严重并发症带来的损失！
3、发现异常情况，要及时和医务人员联系！
内瘘是血透患者的生命线，一旦出现问题，会影响透析的顺利进行和质量，甚至中断透析、威胁生命。
有人说，内瘘坏掉了可以重新做一处，但人体可供构建内瘘的血管和部位很有限：所谓，用一条少一条，用一处少一处。
所以，每增加一条内瘘的使用寿命，都是延长患者的透析生命！！
我常常把一根动静脉内瘘比作家用电器：就像家电迟早会坏掉一样，认识到透析内瘘并非一劳永逸，出现问题积极“修理”，做到物尽其用，才是科学使用内瘘应有的观念。临床上称这种“修理”手术叫做“维护手术”，大致可以分为两种情况：
1、开放手术：传统的手术方式（新的手术切口）；往往要切除内瘘中出现问题的部分；消耗了血管资管；一旦成功维持时间较长；
2、微创手术：先进的血管腔内处理（没有切口）；保留原有内瘘结构；不消耗血管资源；真正做到“物尽其用，延长内瘘寿命”；较开放手术后维持时间相对较短；价格较高（中国特色）；
同样和家用电器损坏一样，个别情况是突然罢工，大多数内瘘出现严重并发症之前都会多少有些预兆：
这些征兆中的任何一点都可能预示着内瘘并发症即将来临。但在这个“预兆”阶段，往往并不影响正常的透析，技术“过硬”的护士也会顺利完成穿刺，透析机的参数也可能看上去“很美”。很多患者觉得还可以再“熬一熬”，不情愿过早的接受“维护”。但不想在不久的一段时间后，就出现了中断血透的并发症。这时就好比家用电器彻底罢工，并不是都修得好。
这里我们就列举内瘘常见的并发症和常用的维护手术。
内瘘不成熟
所谓“成熟”就是内瘘在建立之后经过一段时间，血管变粗并可以打针进行血透。但是有1/5~1/3的内瘘在建立后的2-3个月仍不能变粗打针，这就称为不成熟内瘘。以前认为内瘘不成熟只能再手术新建一处内瘘。但是这样不但会消耗血管资源，而且新建的内瘘再次发生不成熟的可能性也是很大的。更科学的做法是通过微创血管扩张的手术，促进内瘘的成熟。一般经过1~2次的球囊扩张手术，90%以上不成熟的内瘘就可以被成功挽救。微创化、不消耗更多的血管资源、不新作吻合口、成功率高是这类手术的特点。所以，第一次做完内瘘不能正常开始使用，并不少见，患者可以咨询医生，看看是否可以尝试做扩张手术来挽救不成熟的内瘘。
内瘘血管狭窄
内瘘血管“狭窄”是最常见的并发症，也是很多其他内瘘并发症的根源所在。当出现透析流量逐渐减低、静脉压力逐渐升高、上针穿刺困难或拔针后止血困难、透析时疼痛、触摸震颤较以往明显改变，都可能预示着内瘘血管的某处发生了狭窄。应尽早通知医生，安排相关检查来明确诊断。无论是自体血管内瘘还是人工血管内瘘，一旦怀疑有狭窄，都需要尽早安排血管造影。达到一定程度的狭窄应进行微创扩张手术。值得注意的是，并不是所有的狭窄都会有明显的临床表现，所以更为科学的方法的是，定期接受医生的问诊和体检，发现内瘘的潜在问题。
血管异常膨大
随着透析时间延长，很多患者的内瘘血管会变得膨大起来，在手臂上形成气球状或者蟒蛇状的结构。虽然这些膨大非常不美观，但是患者应该认识到单纯的外观变化并非是接受外科修复的理由。只有当这些膨大影响到了透析的顺利进行，或者膨大的血管发生了感染或濒临破裂，才必须进行手术修复。
内瘘阻塞
内瘘阻塞是第一位的透析通路急诊，直接导致透析的中断，必须在一个透析周期内进行开通，否则建立其他可以立即使用的透析通路（如插管）。根据内瘘的种类、阻塞的时间、血管的结构，内瘘阻塞可以进行微创复通，亦或需要进行开放手术开通，多数阻塞的内瘘均可以在急性期成功开通。内瘘阻塞多数是由于存在之前未能发现和早期处理的狭窄，也可能是由于低血压或者其他内瘘使用不当所造成，所以任何内瘘阻塞均应首选尝试抢救，不应轻易放弃。但一个反复阻塞的内瘘往往预示其走向“年久失修”的终末阶段，那么可能就需要考虑建立一个新的内瘘。
中心静脉狭窄
中心静脉是指全身血液回流到心脏的最后一段大静脉，是上肢内瘘血液回流到心脏的必经之路。对于内瘘患者，这部分血管极其宝贵，但不少内瘘患者却会并发中心静脉狭窄的问题。因为是必经之路，这部分血管的问题会直接导致透析质量的下降，影响全身状况，也会导致手臂或头颈部的肿胀，甚至有最终引发上肢内瘘血栓堵塞而中断血透的可能。最常见引起中心静脉狭窄的原因是“长期导管”的使用引发中心静脉不可逆的损伤和狭窄闭塞。值得注意的是，一些没有插管病史的患者，长期透析加重了中心静脉的负担，最终也会导致中心静脉狭窄。中心静脉的狭窄或闭塞重在预防，尽量避免插管透析；不得不插管透析时，也要注意缩短“长期导管”的留置时间。一旦发现中心静脉狭窄，就应该及时就诊，进行血管造影检查，必要时进行微创化处理，避免发展到影响透析进行的地步。
肢体缺血或疼痛
肢体缺血是内瘘少见的并发症，可能出现在内瘘手术刚做好时，也可能出现于使用了一段时间的内瘘。主要表现为血透时，亦或在静息时，发生肢体的冰冷、麻木、疼痛、溃疡甚至坏死。出现可疑的肢体缺血症状，就应该通知医生，做相应的检查。明确诊断后，往往需要外科处理，纠正引发缺血的内瘘结构性问题，避免最终恶化成为肢体的残疾。
医学有其局限性，上述内瘘并发症处理后具有一定的时效性。经过一段时间的使用，部分患者仍有复发的可能。复发后同样应该首选再次处理，如此反复，直到内瘘“物尽其用”、“寿终正寝”。所以，维护手术的目的是延长每一根内瘘的使用时间，最终的延长透析患者的生命。
岳嘉宁
主治医师|血管外科
复旦大学附属中山医院
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