【病理生理学】（感染性休克）
笔记本---医学
（感染性休克---病理生理）
一、感染、炎症反应与免疫
二、感染性休克时的微循环变化
感染性休克时外周血管阻力下降，同时容量血管扩张，导致有效循环血量不足，组织器官低灌注，并最终发展为微循环障碍。
感染性休克时的微循环变化分为3个时期：缺血性缺氧期(休克早期、休克代偿期)、淤血性缺氧期(休克进展期、可逆性失代偿期)、微循环衰竭期[休克难治期、弥散性血管内凝血(DIC)期、不可逆期]。
由于感染病原体、感染部位、机体免疫状态和炎症反应存在个体差异，休克各期的出现并不完全遵循渐进的发展规律，也可能无明显的界限，发生感染性休克时，更易诱发DIC或多器官功能障碍。
此期微循环的特点是：少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态，组织灌注明显减少。
此期微循环的特点是：灌而少流，灌大于流，组织呈淤血性缺氧状态。
以上改变导致二氧化碳和乳酸堆积，血液pH值升高，代谢性酸中毒使血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低；同时，多种扩血管物质如组胺、腺苷、缓解肽、肠源性内毒素、诱导型一氧化氮合酶增多，导致微血管扩张，血压进行性下降，全身各脏器缺血缺氧的程度加重。
此期微循环的特点是：不灌不流状态，甚至可出现毛细血管无复流现象。
严重酸中毒、大量一氧化氮和局部代谢产物释放以及血管内皮细胞和血管平滑肌的损伤等，均可使微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换，得不到氧气和营养物质供应，甚至可出现毛细血管无复流现象，即指在补液治疗后，血压虽可一度回升，但微循环灌流量仍无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流也不能恢复流动的现象。
感染性休克的病理生理学
| ●感染性休克的病理生理学发展过程包括SIRS、CARS、MARS等一系列反应。 |
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| ●SIRS/CARS的发生发展过程存在个体差异，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后顺序。 |
| ●在治疗感染性休克时，应正确评价个体的免疫状态，为进一步治疗提供依据。 |
| ●感染性休克时的微循环变化分为3个时期：缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循环衰竭期，各期存在不同的微循环和组织器官功能障碍。 |
| ●由于感染病原体、感染部位、机体免疫状态和炎症反应存在个体差异，休克各期的出现并不完全遵循渐进的发展规律，也可能无明显的界限。 |
| ●感染性休克微循环功能障碍的特征性表现为功能性毛细血管密度降低、血流分布的不均一性以及微循环通透性升高。 |
SIRS（全身炎症反应综合征）、CARS（代偿性抗炎反应综合征）、MARS（多器官功能衰竭）
三、感染性休克时器官系统功能变化
感染往往起源于局部累及全身，炎症介质打击多个靶器官，往往以某个器官系统功能障碍表现为主，并同时出现多个器官系统功能变化，甚至多器官功能衰竭。
在诊断感染性休克后6 h内约有20%的患者会出现左心室功能障碍，到发病后1～3 d该发生率可增加至60%。由急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，心排血量减少，以致不能满足组织代谢的需求，甚至引起心源性休克而危及各重要器官的血流灌注。
心肌功能障碍和心血管炎症反应导致脑利钠肽和肌酸激酶升高。
感染性休克时由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。临床上表现为容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调、进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性等病变，大部分患者需要呼吸支持。
过去认为感染性休克时因肾血流量减少和肾血管收缩导致肾小球滤过率降低，导致急性肾损伤。近年来的研究发现，感染性休克时肾血流量正常甚至增加，然而肾皮质和髓质血流出现再分布，肾血流增加的同时肾小球滤过率反而降低。
肾血管阻力增加/毛细血管渗漏以及炎症导致微循环功能障碍。
感染性休克状况下，内脏血管选择性收缩以保证重要生命器官的血液供应，造成胃肠道缺血缺氧，上皮坏死、脱落，肠道屏障功能受损，通透性增高，细菌、内毒素和其他炎症介质扩散，加重全身炎症反应和导致其他器官功能障碍。
肝功能障碍可在感染早期发生，与肝脾低灌注有关，导致肝损伤标志物如转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高，通常经充分的支持治疗后恢复；晚期的肝功能障碍比较隐蔽，表现为结构和功能的异常，与细菌、内毒素和炎症因子有关。
脑功能障碍是感染性休克患者常见的严重并发症，与病死率增加和长期认知功能损害有关。
临床上表现为急性意识改变，包括昏迷和神志失常，以及少见的癫痫和局部神经体征；影像学可表现为缺血性脑卒中和脑白质病变。
感染性休克患者的血液系统功能障碍可表现为凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值或活化部分凝血活酶时间延长(APTT)，血小板计数降低，血浆纤溶蛋白水平降低。
感染性休克早期内分泌系统激活，炎症介质和细菌产物导致部分激素分泌量绝对或相对减少，如血管加压素水平降低，甲状腺功能症候群，肾上腺对促肾上腺皮质激素的反应降低，胰岛素抵抗和高血糖等。
