宫颈上皮内瘤变治疗后的预后与随访
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是子宫颈的一种癌前病变，基于进展为恶性肿瘤的风险分为低级别(CIN1)和高级别(CIN2-3)病变。
CIN的治疗目标是预防向浸润癌进展的可能性，同时避免过度治疗很可能会消退的病变。一些低危病变患者适合接受监测或观察，而高危病变患者推荐进行切除或消融治疗。
切除治疗指锥形活检或宫颈锥形切除术，包括冷刀锥形切除术、环形电切术[loop electrosurgical excision procedure, LEEP；也称为大环状宫颈移行带切除术(large loop excision of the transformation zone, LLETZ)]，以及激光冷凝术。
消融治疗包括冷冻疗法、CO2激光消融及热消融(如，透热疗法、冷凝术)。
子宫切除术不是CIN的主要治疗方法，但采用切除或消融未能完全治疗的患者或者CIN复发的患者可将其作为治疗选择。
下述情况需要诊断性标本，因此需行切除操作：
●病变延伸入宫颈管。
●病变覆盖了外宫颈75%以上，或超过了冷冻消融探针尖端可以企及的范围。
●宫颈管内膜刮取术(endocervical curettage, ECC)显示病变为CIN2+(或无法分级)。
●患者有CIN2+既往切除治疗史。
●存在腺上皮病变：腺上皮病变可能位于移行带或子宫颈管，且病变常常不连续(“跳跃性病变”)；因此需行切除活检确定诊断和评估病变范围。
●诊断不确定：
1）阴道镜检查不充分的患者(如，无法观察到整个鳞状柱状上皮接合处和病变)。
2）细胞学检查与阴道镜检查结果不一致的患者，即≥25岁患者的宫颈细胞学检查显示为高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)，但随后阴道镜检查显示为CIN1。
●浸润性病变高风险：
1）怀疑有宫颈癌的患者，需获得诊断信息及评估手术切缘。
2）对阴道镜活检标本进行p-16染色可能有助于这些病变的分类和风险分层。但是，并不常规报告p-16染色状态。
术中出血、感染和延迟出血(通常发生于术后1-2周)
可能适合子宫切除术的患者 — 子宫切除术并不是CIN的一线治疗，因其严重并发症的风险高于侵入性较小但有效的治疗方法(如切除和消融治疗)。子宫切除术仅适用于下述患者：
●锥形切除术切缘阳性且已完成了生育的CIN2-3患者。
●已完成了生育或决定不接受再次切除术的复发或持续性CIN2-3患者。
●因先前治疗导致宫颈瘢痕形成或缩短而不能接受再次切除术的患者。瘢痕可能会增加重复锥形切除术的并发症风险，或影响进一步检查的结果(即，瘢痕可能会掩盖恶变前细胞)。
●不能或不愿意依从长期随访的患者。
如果怀疑为浸润性疾病，子宫切除术前可能会行锥形切除术并送冰冻切片，以确认不存在宫颈癌，并且不需要行根治性子宫切除术。
不良预后因素 — 病变持续存在几率较高的相关因素包括：
●切缘阳性状态。
●治疗后人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)DNA阳性持续6个月或更久，尤其是HPV16。
●病灶较大(如，超过宫颈表面的2/3)。
●宫颈管内腺上皮受累。
切缘状态预测预后 — 有条件了解切缘状态时，可用于预测疾病是否持续和复发。
阴性切缘 — CIN的整个病灶被切除后治愈率可能较高，但相关长期研究较少。一项研究纳入了超过4400例锥形切除术后切缘阴性的CIN3患者，中位随访8.9年(3.3-16.8年)后，仅0.35%的患者出现了新发高级别细胞学或组织学病变。
阳性切缘 — 研究一致显示切除术后切缘阳性的患者存在残留病变或病变复发的风险显著更高。复发可在治疗后数年发生；一项研究显示治疗至复发的平均时间间隔近4年。
切除样本完全阴性时的预后 — 切除标本完全阴性有病灶遗漏的风险，因此随访应与阳性切缘患者相似。
接受消融或切除治疗且切缘阴性的所有级别CIN患者应接受的随访方法如下：
•≥25岁的患者–治疗后第6个月进行HPV检测；仅在该检测无法进行时使用宫颈细胞学检查。
-若HPV检测阳性，则应行阴道镜检查和活检，并根据检查结果进行处理。
-若HPV检测阴性，则应在之后的3年每年进行一次HPV检测。
-若后续HPV检测仍为阴性，可在接下来的至少25年里每3年进行一次HPV检测。
接受切除治疗且切缘和/或ECC为CIN2+阳性的CIN2-3患者应接受的随访方法如下：
•首选在治疗后第6个月进行HPV检测；6个月时也可进行阴道镜检查和ECC。
-若HPV阴性，则应在之后的3年每年进行一次HPV检测。
-若HPV阳性，则应行阴道镜检查和活检，并根据检查结果进行处理。
-若CIN2+持续存在，则应再次行切除术。
-如果不可行或不想再次行切除术，推荐行子宫切除术。
•再次切除适用于未来妊娠和潜在产科结局不是主要担忧的≥25岁患者。
如果进行了子宫切除术，处理如下：
•子宫切除样本显示有CIN2-3的患者复发风险较高，随访方法如下：
-最初3年每年进行一次HPV检测。
-若HPV阳性，应行细胞学检查。阴道细胞学检查结果的解读与处理详见其他专题。
-若HPV阴性，进行长期随访，每3年进行一次HPV检测，持续25年。
•子宫切除样本显示CIN1或更低级别病变且无CIN2+病史的患者可停止随访检测。
根据ACOG、ASCCP、ACS和美国临床病理学会制定的指南，对于有CIN2-3病史或原位腺癌史且已接受了适当治疗或宫颈肿瘤自发消退的女性，应在诊断后常规随访至少25年，即使年龄超过65岁仍应继续。健康状况不佳及预期寿命有限的患者可提前停止筛查。
未来妊娠的时机 — 目前几乎没有关于患者在治疗后等待多久方可怀孕的研究。我们建议切除术后等待3个月或更久再受孕。
罗建 妇科主治医师
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愿您身体健康！