积极避免及应对先天性巨结肠术后的污粪问题

根据目前的证据，对行不同的拖出术式治疗患儿的长期随访中发现，在污粪方面并没有明显差异。研究显示，HSCR患儿术后早期发生污粪、大便失禁者占30%~40%，表现为排稀便时常有少量粪便污染内裤，尤其是夜晚熟睡时粪水溢出易污染被褥，严重影响其生活质量。由于目前我国尚无统一的肛门功能评定标准，易导致评定结果的差异。关于完全控便能力的定义为在没有污粪且不用洗肠的前提下，能够自主排便的能力。而要达到这种能力，需要满足完整的肛管感受器、自主肛门括约肌控制以及正常的肠蠕动能力三个前提条件。

控便机制（肛管感受器，自主括约肌控制，正常的肠管蠕动能力）的受损能够导致术后患者发生污粪问题。但是即使缺失控便机制，只要每日进行肠道管理（洗肠治疗），污粪情况也可得到改善。排便感受器取决于完整的肛管结构以便允许患儿分辨固态、液态及气态排泄物。同时，在行经肛门手术时，应该尽量减少对括约肌的牵拉，保证其完整性。同济医院小儿外科王果教授通过总结前人的经验，改进设计出“心形吻合术”，目的在于防止切除内括约肌过多或过少，防止术后引起污粪、失禁或便秘。近期我们回顾性分析1986年—1995年92例HSCR行心形吻合术的病例，随访术后近20年的排便情况并与其他手术组相比，结果显示心形吻合术后的患者污粪率明显降低，且肠道功能指数（bowel function score，BFS）和生活质量（Quality of Life-BREF （QLB））也得到明显的提高。

       结肠蠕动能力是第三个控便的关键因素。在污粪患者中，如果肛管和内括约肌是完整的，可以断定患者具有自主排便的能力。这些患者如果钡灌肠显示存在结肠扩张的情况并且有便秘病史，则可考虑存在肠蠕动减缓，他们出现污粪是充盈性便失禁，可能是由于长期便秘引起，可选择每日扩肛及服用通便药物等保守治疗或者采用手术治疗。如果保守治疗下患者仍然存在污粪情况，则为真性污粪，最好的治疗为每日生理盐水洗肠，这些患者通常存在肛管、括约肌的破坏，可行洗肠或者服用通便药物。治疗的目标是患者每日能够排1～2次成形大便，这对于患者的生活质量将有很大提高。@先天性巨结肠冯杰雄2016观点