如何识别并处理肠道准备不易充分的患者？
来源：医学界
作者：齐鲁医院 消化内科 刘柱
我国结直肠癌的发生率正在逐年增加，死亡率排名也上升至恶性肿瘤的第三位。结肠镜是目前诊断和治疗结直肠癌前病变的主要方法。而在结肠镜操作中，肠道准备的充分与否往往决定了检查的成败。充分的肠道准备是指虽肠腔中可存在污渍、残留大便或不透明液体，但可以清晰地观察到结肠粘膜。当肠道准备不充分时，肠道粘膜被不可吸收冲洗的大便附着，影响对肠道表面的观察，导致息肉/腺瘤的检出率明显降低，也会增加进境的难度以及操作并发症的发生率。而临床中有20%-30%的患者肠道准备不充分，不能达到美国大肠癌协作组85%充分率的标准。因此能够早期识别肠道准备易不充分的患者，并且提前给予此类患者“加强版”的肠道准备方案，具有较高的临床价值。
一、肠道准备影响因素
常导致肠道准备不充分的因素主要分为两大类：一类为病人相关因素，包括高龄、男性、伴随疾病（慢性便秘、糖尿病、肝硬化、中风）、服用药物（如三环类抗抑郁药、阿片类药物）、盆腔或腹部手术史、肠道准备失败史、低社会经济地位、低学历等等；另一类为操作相关因素，包括患者依从性差、较长的预约等待时间、泻药服用完毕与肠镜开始之间较长的时间间隔等。
表1. 增加患者肠道准备不充分可能性的因素
（一）患者相关影响因素
1.高龄 高龄患者因结肠传输功能变弱，伴有慢性疾病以及服用相关药物的可能性更大，所以更易出现不干净的肠道准备。国外有一项前瞻性研究，认为大于65岁是肠道准备质量差的危险因素。
2.男性 有研究表明了男性患者结肠镜肠道准备不干净的的比例为女性患者的1.6倍。众多周知，在社会中男性对身体健康的关注度小于女性，对肠道准备的重视性不足，对服药指导的依从性较差，从而导致肠道准备质量较差。
3.较高的BMI 正如我们知道的，肥胖是与结直肠肿瘤形成相关的因素，在这里同时也预示着患者有肠道准备不干净的可能。有研究发现BMI≥25和BMI≥30的患均是结肠准备不干净的相关影响因素，并且随着BMI的增加，肠准备不充分的可能性也同步增加。
4.伴随疾病 （1）糖尿病：Taylor等人发现在服用标准剂量聚乙二醇后，糖尿病患者与非糖尿病患者的肠道准备充分率为97%、62%（p＜0.01）。Chung等人的研究也证实糖尿病为降低肠道准备充分率的危险因素之一，原因可能为糖尿病患者胃肠道的传输减慢[7]。（2）结直肠术后：Lim等人的一篇前瞻性研究也证实伴有胃、结直肠切除术患者组较对照组的肠道准备不充分率高（17.4%/5.5%）。结直肠切除术降低肠道准备充分率的原因可能为盆腹部外科手术导致了肠粘连，改变了肠道解剖结构等，从而引起肠道准备不充分率的增加。而其他病史如阑尾切除术史、结肠切除术史和子宫切除术史同样是肠道准备不充分的独立因素。（3）慢性便秘：便秘患者的结肠传输缓慢，从而肠道准备的不充分率高，并得到Ness等人的研究证实。（4）其他病史及用药物史：多项研究认为能其他独立预示肠道准备不充分的疾病相关因素包括：三环类抗抑郁药、阿片类药物、抗精神病药物、住院状态、肝硬化、中风及痴呆状态的患者。中风及痴呆患者对肠道准备药物的服用依从性较差，住院患者可能比门诊病人伴随的疾病更多且缺少运动，而均可导致肠道准备的不充分率增加。
5.低的社会经济地位
学历较低、认知水平较低的患者对肠道准备的理解力不足，不能很好的遵从饮食限制以及服药指导，从而导致较差的肠道准备。
（二）检查相关因素
1.较长预约时间 预约日期到结肠镜检查当天的时间间隔影响肠道准备质量，可能是患者经过长时间的等待时间，对医生指导内容逐渐淡忘，未能严格依从饮食限制及服药的要求。
2.泻药服用完毕与肠镜开始之间较长的时间间隔 国外研究显示肠道准备最后给药和结肠镜检查开始之间的时间间隔影响肠道清洁质量，较短的时间间隔有着较优的肠道准备质量。时间间隔较长，小肠中未被消化的食糜以及小肠液重新进入近端结肠中。研究显示，采用4 L聚乙二醇的分次服用方案对366名门诊病人进行肠道准备，时间间隔为3-5 h时，结肠各段肠道准备质量均最佳，间隔时间在小于3 h或大于7 h时肠道准备质量明显降低[8]。采用4 L聚乙二醇的单次服用方案对171位门诊病人进行肠道准备，间隔时间为5-6 h时结肠各段肠道准备质量最高。
二、改进方法
1.增强患者肠道准备的患者教育 印有图片的小册子，或者制作相关教育视频，自动发送的肠道准备提醒短信均可以提高患者的依从性，从而提高高质量的肠道准备质量。详细的肠道准备患者教育包括：（1）强调结肠病变筛查以及肠道准备的重要性，以提高或者的对肠道准备的重视。（2）嘱咐连续1-3天低渣饮食，包括清单面食类，馒头，大米粥，鸡蛋羹，牛奶等。（避免食用瓜类，水果，蔬菜植物种子等）。（3）恰当的泻药服用方法，保证服完泻药与结肠镜检查之间时间间隔在“黄金5小时”内。而对于上午行结肠镜检查的患者，建议给予分次服用，即在检查前一天晚上给予一半剂量的泻药，在检查当天早晨给予剩余一半的泻药。对于下午结肠镜检查应该在检查当天上午给予全部单次剂量的泻药。（4）充足的饮水量，服药过程中来回走动，以及根据最后要排清水样便等。
2.在肠镜检查操作中保证最低标准抽吸时间 一项前瞻性研究表明，在肠镜检查中用于抽吸粪水的时间平均为4.1 min，能够显着提高患者肠道准备质量。肠道准备质量评分指标（Boston、Ottawa评分量表）应该记录在肠镜检查报告中，一是提醒肠镜医师认真抽吸肠腔粪水，二是给予临床医生提供肠道准备质量的信息，以帮助临床医生确定此次肠镜报告的可信度。当患者肠道准备质量较差时，医生会相应缩短患者肠镜随访间隔。
3.根据患者伴有的肠道准备不充分影响因素调整用药方案 对伴有一个或者更多肠道准备不充分影响因素的患者，比如伴有糖尿病、慢性便秘、肝硬化、中风、肠道准备不充分史的患者，给予“增强版”的肠道准备方案。（1）对于中国患者首先是建议患者进行时间更久的饮食限制，比如给予患者1-3天的低渣饮食，然后在检查前一天给予1天的清流质饮食。（2）其次可以采用聚乙二醇与其他泻药的联合用法方案，比如常规聚乙二醇方案联合番泻叶、比沙可啶、磷酸钠、柠檬酸镁、乳果糖等。比如在行结肠镜检查前连续口服两天的乳果糖（10mg/次，tid）后，并口服2L 聚乙二醇，较3L的聚乙二醇方案有着更高的肠道清洁率、更好的患者耐受度及更低的不良反应率。（3）再者就是应用大剂量聚乙二醇进行肠道准备，中国常规推荐剂量方案为2 L聚乙二醇，而对较难准备充分的患者给予3～4 L的剂量，患者的肠道准备能得到显着提升。
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