癌症患者的出血性膀胱炎
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介于目前床位上就有个此类患者，所以现学习记录如下：
来源于uptodate，杏仁医生 非常好的APP ，万岁！！！
出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis, HC)是以肉眼血尿为特征的无菌性膀胱炎，最常见于接受异环磷酰胺和大剂量环磷酰胺治疗的骨和软组织肉瘤患者以及造血干细胞移植(hematopoietic cell transplantation, HCT)患者，盆腔放疗照射野包含膀胱时，其晚期毒性也可引起HC。
放射性膀胱炎是盆腔放疗的晚期并发症，于放疗后数月乃至数年出现。
妇科癌症患者接受足量标准分割盆腔放疗后，晚期HC的发生率为6.5%-9%，但重度HC的发生率低于5%。放疗诱导性HC的发生风险与总剂量、分次剂量和膀胱受照体积相关。适形或调强放疗等的总剂量越高，膀胱局灶性损伤、血尿和溃疡风险越高。
癌症患者HC的临床表现多样，轻则为轻度血尿和膀胱刺激症状，这些仅需观察或予以补液和膀胱冲洗治疗；重则为伴血凝块的肉眼血尿，甚至危及生命的持续性出血。尿液呈粉色、红色或棕色时，可怀疑肉眼血尿。应注意，这些颜色改变不一定就表示疾病严重，因为每升尿液中只要有1mL血液就能引起明显颜色变化。病情严重者的尿液不透明、呈浓稠状(质地与番茄酱相似)，且可见大小/体积不等的血凝块。癌症全身表现或其治疗引起的凝血障碍(如，血小板减少或弥散性血管内凝血)或抗凝治疗，可使易感患者的出血症状更严重。
除血尿外，患者可能还有下尿路症状，如尿急、尿频且每次尿量少、尿不尽感和排尿疼痛伴烧灼感。出血严重时，患者可能因血凝块阻塞膀胱颈而继发尿潴留。
诊断性评估
HC的诊断依据是血尿和下尿路症状等典型临床表现，还需通过全面的血尿评估先排除症状/体征的其他病因，如泌尿道感染、膀胱肿瘤、局部肿瘤蔓延和尿石病，评估方法包括尿培养、膀胱镜检查、尿细胞学检查、上尿路影像学检查。
评估病因时需采集详尽病史，包括既往有无任何泌尿外科疾病或手术、化疗和放疗，以及是否使用抗凝药物、非处方药和非常规药物。必须要详尽收集既往和当前用药史，因为部分化疗药物(如，白消安)可能在数年后才导致膀胱炎。
PS.
白消安（Busulfan）作用同氮芥，属双甲基磺酸酯类双功能烷化剂，为细胞周期非特异性药物。进入人体后磺酸酯基团的环状结构打开，通过与细胞DNA内的鸟嘌呤起烷化作用而破坏DNA的结构与功能。易经胃肠道吸收，口服吸收良好。吸收后很快自血浆消失，反复给药可逐渐在体内蓄积。在体内水解为4-甲磺基氧丁醇，经环化作用变为4-羟呋喃等。代谢主要在肝内进行，代谢产物主要经肾脏排泄。本品主要治疗慢性粒细胞白血病及真性红细胞增多症、骨髓纤维化等。
鉴别诊断
肉眼血尿 — 除尿路出血外，很多临床情况都可见间断性红棕色尿液。
感染性膀胱炎 — 癌症患者感染性膀胱炎来源包括细菌和罕见病原体，细菌通常可感染免疫功能正常的患者。
典型的尿路病原体有大肠埃希菌(Escherichia coli)、变形杆菌属(Proteus)、克雷伯菌属(Klebsiella)和腐生葡萄球菌(Staphylococcus saprophyticus)。凝固酶阴性葡萄球菌偶尔可致有膀胱置管或尿路病变的患者发生膀胱炎，但其也是采样不佳标本的常见污染菌。
支原体(Mycoplasma)和脲原体(Ureaplasma)等细胞内病原体偶尔也会引起癌症患者的膀胱炎。单纯疱疹病毒可引起尿道炎，但很少引起膀胱炎。白色假丝酵母菌(Candida albicans)和光滑假丝酵母菌(Candida glabrata)也可引起膀胱炎，免疫功能严重受损者感染后常出现HC。
细菌性膀胱炎患者的尿液检查通常可见白细胞和少量红细胞。但化疗后中性粒细胞减少的患者尿液中未见白细胞也不能排除泌尿道感染。免疫功能正常者尿液细菌菌落计数＞10万时，即可诊断为泌尿道感染，是否应对中性粒细胞减少者降低阈值尚无定论。
肿瘤侵犯 — 癌症治疗患者的HC鉴别诊断还有膀胱肿瘤侵犯，包括：盆腔放疗的原发性肿瘤等直接浸润邻近器官；原发性膀胱癌的局部复发；可能与既往放疗有关的膀胱第二原发肿瘤。确诊方法一般是适当的影像学检查、尿细胞学检查、膀胱镜检查，初始评估提示有活检指征时还包括膀胱镜下活检。
尿石病 — 肉眼血尿的另一鉴别诊断是尿石病，其通常不产生血凝块。
一般干预方法 — 如果盆腔放疗后、或采取了预防措施(针对接受异环磷酰胺或大剂量环磷酰胺的患者)后仍出现血尿，HC的治疗方法根据严重程度而异，包括盐水膀胱冲洗、膀胱内灌注药物、高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy, HBO)、尿流改道术、髂动脉栓塞术和膀胱切除术。活动性出血患者应维持血小板计数＞50,000/μL，并处理可纠正的出血性疾病，包括可增加出血风险的药物。
虽然最佳方案暂未达成共识，但通常采用逐步治疗方法，并需要权衡每种方案的利弊和病情的严重程度。化疗和放疗性HC的干预方法相似。
HBO可能有效，特别是用于放疗诱导性HC时，但要求患者能进入高压舱且病情比较稳定。维生素C、E抗氧化治疗可能对放射性膀胱炎有效，尽管目前暂无抗氧化治疗用于放疗诱导性HC的报道，但资料显示其对慢性放射性直肠炎有效，该病与放疗诱导性HC原因相同，都是放疗晚期毒性。
初始治疗 — HC的初始治疗因病情而异：
●轻度HC患者，如存在不伴血凝块的肉眼血尿、有下尿路症状但残余尿量评估显示膀胱可充分排空的患者，可在尿液分析和尿培养排除感染后开始门诊保守治疗，包括补液，存在膀胱痉挛时加用抗胆碱能药物治疗。
●尿液中有血凝块(中或重度HC)患者的初始治疗包括，评估血流动力学稳定性、补液或按需输血，以及确保尿量充足。此时患者通常需入院观察并接受干预。
可放置大口径(≥22F)三通Foley导管，用生理盐水手动冲洗血凝块。（目前我们使用的办法！）
如果手动冲洗后尿液变清亮，之后只需单纯补液保守治疗。如果经导管手动冲洗后仍存在血尿或血凝块，则可开始用生理盐水行CBI持续膀胱冲洗(continuous bladder irrigation, CBI)。CBI时必须要确保三通导管畅通，否则液体灌入会导致膀胱持续膨胀，从而存在穿孔风险。应注意，流出管道阻塞可表现为腹痛加重或持续性膀胱痉挛。
●如果三通导管反复阻塞，手动冲洗无法清除血凝块或生理盐水CBI无效，则需要使用麻醉下膀胱镜。虽然暂无资料表明无反复阻塞的情况下单用生理盐水CBI消退症状所需时间，但如果未发生上述情况且血流动力学指标允许，通常会持续CBI 2-4日。麻醉下膀胱镜可清除血凝块、电灼出血血管并处理膀胱肿瘤。应注意，HC的典型表现为弥漫性黏膜出血，离散型出血少见。
持续性或中度血尿的治疗 — 上述措施后仍有持续性肉眼血尿(伴或不伴血凝块)时，需要采取其他干预措施，如膀胱内灌注和HBO 高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy, HBO)
明矾 — 由于膀胱内灌注明矾有效且副作用可耐受，其他保守治疗无效时，往往首选该方案。
明矾(硫酸铝铵或硫酸铝钾)是收敛剂，通过沉积蛋白质覆盖出血表面来诱导止血。其细胞通透性较低，作用仅限于细胞表面和间质间隙。膀胱内灌注明矾前必须确保所有血凝块均已清除，否则再清除会很困难。通常灌注1%的明矾溶液(50g明矾溶于5L无菌水)，经三通Foley导管持续冲洗膀胱，速度为250-300mL/h
氨基己酸 — 氨基己酸是合成的赖氨酸，通过竞争性抑制纤溶酶原和纤溶酶来减少纤维蛋白溶解，可膀胱内灌注或口服，而口服药物大多以原型经尿排出
HC患者氨基己酸的给药方案为：200mg氨基己酸溶于每升生理盐水经膀胱灌注，或以100-150mg/(kg·d)的剂量分次口服。多项小型病例系列研究显示，上述任意方式给予氨基己酸治疗HC的成功率为92%-100%。不良副作用包括血栓并发症、横纹肌溶解和肌病。口服该药前必须经CT尿路造影等排除上尿路出血，因为上尿路血凝块可造成输尿管梗阻。
硝酸银 — 硝酸银经膀胱内灌注后可转化为硝酸，从而化学烧灼尿路上皮。需注意，制备时必须使用无菌水而非生理盐水，因为硝酸银与盐水混合会引起沉淀。可使用0.01%-1%的溶液；但浓度≥0.5%时需在麻醉下灌注
HBO — HBO可能有效，特别是用于放疗诱导性HC时，但要求患者能进入高压舱且病情稳定。
HBO对放疗和化疗诱导性HC都有效，但疗效数据大多来自放疗诱导性HC患者，临床缓解率高达85%。但考虑到治疗时间和疗程较长，该治疗仅限于能进入高压舱且病情稳定的患者。使用HBO的依据是其可增加组织氧合来促进愈合，并且有助于血管生成。HBO最常见的副作用是耳痛，一项报告中其发生率为33%，鼓膜置管后得到缓解
木聚硫钠 — 木聚硫钠是具有抗凝和纤溶作用的低分子量肝素(low molecular weight heparin, LMWH)类化合物，已获准用于间质性膀胱炎的对症治疗。其作用机制是重建尿路上皮缺损的糖胺聚糖保护层。
抗氧化剂 — 维生素C、E抗氧化治疗可能对放射性膀胱炎有效。尽管目前暂无抗氧化治疗用于放疗诱导性HC的报道，但资料显示其对慢性放射性直肠炎有效，该病与放疗诱导性HC原因相同，都是放疗晚期毒性。
重度和/或难治性HC
尿流改道术 — 可置入经皮肾造瘘管，获得暂时性或永久性尿流改道。这常用于多次保守治疗失败的病情稳定患者。小型病例系列研究显示，这种尿流改道术可成功治疗HC。由于置入肾造瘘管有时会引起并发症，所以可考虑联合或先行膀胱内治疗。
福尔马林 — 福尔马林存在固有毒性，并可能引起长期膀胱功能障碍，因此通常仅用于其他膀胱内治疗失败的重度HC患者。
福尔马林是37%的甲醛水溶液，其作用是水解蛋白质并使组织表面凝固，从而控制黏膜和黏膜下出血。膀胱内灌注稀释福尔马林用于难治性HC已有数年。通常在全身或区域麻醉下首先灌注1%福尔马林，如果治疗无效，则再增加剂量。首先需要膀胱造影确保没有膀胱穿孔或输尿管反流，再在低压(<15cmH2O)下灌注福尔马林，且膀胱内存留时间较短(10-15分钟)
血管介入和根治手术 — 对于经上述治疗后仍有持续性重度HC的患者或出血危及生命的患者，髂动脉栓塞术和膀胱切除术是“最后的选择”。
膀胱切除术 — 偶尔需要手术切除膀胱来控制出血。针对膀胱切除术和尿流改道术治疗HC的最大型病例系列研究中，81%的病例是放疗相关。
阅读帮助：
出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis, HC)
造血干细胞移植(hematopoietic cell transplantation, HCT)
高压氧治疗(hyperbaric oxygen therapy, HBO)
持续膀胱冲洗(continuous bladder irrigation, CBI)
《除夜》——宋·文天祥
命随年欲尽，身与世俱忘
