文献快递 | 肱骨干骨折的后方经皮钢板固定技术
来源：骨今中外
肱骨干骨折是常见的骨折之一，其最佳的治疗方案仍存在争议。传统的切开复位内固定术（ORIF）又可进一步破坏骨膜的血管，从而影响术后骨折的愈合。随着手术技巧的改进和术后康复护理水平的提高，微创钢板内固定术（MIPO）也逐渐开始应用于上下肢长骨的骨折治疗。
MIPO技术治疗肱骨干骨折的优势在于减少骨和软组织损伤、术中出血少、神经血管损伤少、术后康复快和避免术后长时间的制动，从而预防肩肘关节僵硬的发生。
来自埃及的Khaled M. Balam学者等进行一项前瞻性研究，探讨后方经皮钢板固定治疗肱骨骨折的疗效。文章发布在Eur J Orthop Surg Traumatol杂志上。
全麻后，患者取侧卧位，患侧上肢在上，架在手支撑架上，便于术中显露肱骨后方结构。
肱骨近端主要通过三头肌外侧头（桡神经支配）和三角肌（腋神经支配）间隙显露。近端切口起自肩峰后侧远端5cm处，沿着三角肌后缘走行。沿着切口方向，切开深层筋膜，显露三角肌后缘和三头肌外侧头。
再经三头肌分离深层组织，显露其外侧头和长头间的V形区域。仔细探查桡神经，并骨膜外分离和予以保护。再经近端切口向远端进行肌肉下骨膜外分离出钢板置入隧道。
在肱骨远端后外侧、肱骨外上髁近端2cm处做5cm切口，沿着三头肌肌纤维方向切开并进行骨膜外分离，显露肱骨远端。再打通肱骨近端和远端的骨膜外钢板隧道（图1、2）。
图1 在肱骨近端探查桡神经，钢板置于神经下方
图2：MIPO技术治疗肱骨骨折的术中大体照
经肱骨远端切口置入14或16孔长钢板，在桡神经前方经骨膜外隧道至近端切口。术中避免损伤桡神经。近端置入4.5mm皮质骨螺钉固定钢板，再在X线监视下间接复位肱骨骨折，经远端切口置入螺钉固定。如果骨折复位质量和钢板位置较好，可继续近端和远端的固定，一般每侧需要3-4枚螺钉固定（图3、4）。闭合皮肤和悬吊固定上肢。
图3：肱骨远端骨折，伴有蝶形骨折块
图4：MIPO技术治疗肱骨干骨折的术后X线平片
研究共纳入37例肱骨干中下段骨折（OTA分型: B型或C型），平均年龄27.8岁，经后方经皮钢板固定治疗。平均手术时间为70分钟，术中平均出血量为80cc，术中未发生并发症。
术后平均随访18个月，平均骨折愈合时间为18周（图5、6和7）。有2例患者术后发生医源性的桡神经麻痹（术后8周恢复正常）。所有患者术后3个月均恢复正常的肩关节和肘关节功能，在术后6个月均恢复至受伤前活动水平。随访12个月时，平均快速DASH评分为30分。
图5：术后随访的X线平片
图6：术后6周随访X线平片
图7：术后24周骨折愈合
MIPO技术治疗肱骨干骨折存在损伤桡神经的可能。Apivatthakakul等在2005年进行一项尸体研究，发现经前方入路行维持钢板内固定可治疗肱骨干骨折。由于桡神经在肱骨中段是自内上斜向外下走形，所以前方钢板与桡神经的位置关系要取决于肱骨旋前旋后位置。
从解剖学来说，桡神经是沿着桡神经沟在肱骨后方走形。可根据肱骨与桡神经位置关系，将肱骨分为近端、远端和中间段，其中后者最靠近桡神经的。这也是后方经皮钢板固定肱骨干骨折的治疗原则。
作者认为后方MIPO技术固定肱骨干骨折有两个难点。首先是钢板通道的准备。这可以通过充分游离桡神经，从而避免置入钢板过程中桡神经张力过高。第二个难点是钢板置入的方向。作者之所以没有选择由近端向远端置入钢板是由于三角肌的阻挡和需要更加充分游离桡神经，而由远端向近端置入则无需增加桡神经张力即可顺利插入钢板。
虽然有2例患者术后由于张力过高或分离不充分而发生医源性的桡神经麻痹，但是这2例患者均为早期的病例，在后续的病例中均避免发生了此类并发症，而且术后8周均恢复至正常。由于肱骨远端1/3骨折不适合经前方入路进行固定，因此，只能选择后方入路固定。但是，有一点需要注意的是，后方入路固定的骨折愈合时间要更长，这可能与骨折的类型有关。
后方MIPO技术有可效治疗肱骨干骨折，而且术中出血少、可保留三头肌功能和术后康复快，但是骨折愈合时间稍长。术后桡神经麻痹风险高，因此，术中需注意保护桡神经。
原文标题：Posterior percutaneous plating of the humerus
原文作者：Khaled M. Balam ，Abdallah S. Zahrany
原文出处：Eur J Orthop Surg Traumatol (2014)24:763–768
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