【文献分享】联合吸脂的腹壁整形术：一种针对减肥手术后的新型环形形体雕塑技术
【译者】李卫华 主任 副主任医师
【单位】武警特色医学中心 整形外科
肥胖是导致高血压、高脂血症、心血管疾病、肿瘤、退行性骨关节炎、睡眠障碍等的危险因素。肥胖可影响患者的日常行为（穿衣、行走、性生活和个人卫生等等），从而影响生活质量，导致心理障碍。减肥手术可以帮助严重肥胖的患者减肥，适合于BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2伴有其他疾病的患者。随着西方社会的胖子越来越多，做减肥手术的人越来越多。然而伴随而来的是患者减肥后功能和形体的障碍，如松弛多余的皮肤。整形外科医生就得将多余的皮肤去掉，以提高患者的生活质量和心理状态。
腹部多余皮肤需要通过腹壁整形手术去除，但侧腹部、胯部、臀部以及臀部下垂无法通过单纯的腹壁整形矫正。实际上，环形的形体畸形只能通过环形的整形技术来解决，专业术语叫“lower circumferential body lift”。这个手术时间较长，并发症较多。目前需要做环形形体雕塑手术的患者逐渐增多，需要我们整形外科医生尽量减小手术的创伤，缩短住院时间。
本文分享的是我们的创新技术，是基于Saldanha吸脂联合腹壁整形技术上对伴有的臀部下垂也进行了矫正。
本组病例共25位患者，减肥手术后体重下降比较明显，要求行腹壁整形手术。所有患者均由第一作者主刀，于2015年1月-2016年1月施行。术前记录患者的年龄、性别、身高、体重、减肥手术前BMI、本次手术前的BMI以及减肥手术史、糖尿病、高血压、吸烟史等。所有患者需要6个月内体重稳定，吸烟患者要求术前1个月和术后1个月戒烟。此项研究经过医院伦委员会的批准。
我们将减肥手术后的患者腹部畸形分为三类（图1）：第一类患者BMI＜25kg/m2处于正常范围，单纯是皮肤松弛（Type I）。第二类患者不单单是皮肤松弛，还伴有脂肪堆积，在脐上区域出现第二条皮肤皱褶，体重正常或超重（BMI＜35kg/m2）（Type II）。第三类患者尽管做了减肥手术，但除了皮肤松弛，还有严重的脂肪堆积（Type III）。
第一类患者是此项手术最合适的人选，第二类也可以，第三类就不适合。除了减肥手术还有其他腹部手术史的患者要谨慎，术前检查一定要排除腹壁直疝或斜疝以及其他腹壁畸形。患者术前6个月内体重要保持稳定。我们所有患者都是减肥手术后18个月后。
手术前一天要在站立位和仰卧位下画线。我们的设计与Pascal和Le Louarn的方法类似。先于躯干两侧画出腋中线，再平行于髂嵴画线。沿脊柱中线画线，下端位于臀沟最上端。在躯干屈曲30°条件下，用手捏住松弛皮肤，以确定在脊柱中线处的皮肤切除的上界。在每侧腰部画两条垂线，一条从臀下皱褶末端开始，向上画线，与皮肤切除的下界线相交点确定为B。靠第一条线的内侧5cm画出第二条垂线，与皮肤切除的上界线相交点确定为A点。
腹壁前面画线首先于双侧距中线7cm画一条垂线，于松弛皮肤皱褶处弧形向外5cm画线，然后在沿皮肤皱褶向外与侧面皮肤切除的下界相连。在躯干屈曲30-40°条件下，用手捏起皮肤，确定皮肤切除的上界。
手术在全麻下进行，术前预防性给予4g头孢唑啉，4个小时后继续给予2g头孢唑啉。皮下脂肪组织内注入肾上腺素盐水（浓度1：1000，每个患者平均注射量1-1.2l）。手术首先让患者趴着从后面开始。将手术区域内的皮下脂肪用直径4mm吸脂管彻底吸干净。大转子区及臀下区域在浅筋膜深层吸脂，以便于此区域的下一步提升。术中用手捏起皮肤，进一步判断切除皮肤范围。仅切除皮肤全层，完全保留皮下纤维结缔组织（含有血管、淋巴管及微循环系统）。创面采用无张力缝合方法封闭，同时达到丰臀的效果。
如图所示，将B点向A点缝合，可以将皮下组织由外向内推挤，提升胯部及臀部，并增加臀部的突出度（丰臀）。分层缝合，无菌辅料贴保护伤口，不放置引流管。
患者取仰卧位，同样先抽吸手术区及脐部至剑突区域皮下脂肪组织。吸脂完成后，将皮肤全层切除，保留皮下纤维结缔组织，并于脐部至剑突区皮下进行适当剥离。
如存在腹直肌分离，应予以缝合复位。用3针不可吸收线将会阴部向上悬吊到腹部肌肉，矫正会阴松弛。
将脐部上缘与术区上部皮肤高张力下缝合一针，以便下面创面的缝合。
无张力下分层缝合手术切口，嘱患者术后穿束身衣2个月。
术后嘱患者穿弹力袜，以防下肢静脉炎。每隔1天换一次药。术后第1天下床活动，拔出尿管。术后6周局部理疗。
患者的资料见表1及表2。典型病例照片见图4和图5。患者的平均年龄为39.36 ± 9.38岁，减肥手术前的平均体重为128.52 ± 20.84 kg，形体雕塑手术前的平均体重为71.96 ± 7.98 kg，形体雕塑手术前的BMI为26.71 ± 2.84 kg/m2，减肥手术后平均体重降低56.56 ± 17.56 kg，BMI平均降低20.82 ±5.77 kg/m2。96%的患者曾行减肥手术（64%患者行胃转流手术，32%患者行袖状胃切除术）。平均手术时间为229 ± 34分钟，平均吸脂量为2760 ± 1011 ml，平均去皮量为986 ± 386 g，平均住院天数3.52 ± 0.77天，平均引流管放置天数3.56 ± 0.65天。
40%患者术后出现并发症，12%患者出现两种以上并发症（表3）。
无1例患者出现严重并发症（血肿、血栓栓塞、出血、皮肤坏死、二次手术）。轻微的并发症包括切口裂开（10例40%）、切口感染（2例8%）、脂肪坏死（8%）。切口裂开的大小平均为2.5 cm2（0.5-9cm2）。无1例发生血清肿。由于吸脂量不够，有2例患者进行了二次吸脂。
并发症的发生与患者吸烟习惯（p = 0.0280）、吸脂量（p = 0.0399）、单位BMI吸脂量（(p = 0.0071）有关，与年龄、体重、BMI、BMI降低指数、手术时间及去皮量无关。
本报道是迄今为止此项研究病例数最多的一个报道。这项技术首先由Saldanha et al.报道，不过他所做的病例患者未经历急剧体重减轻的过程。这项技术术后并发症发生率较低，尤其是血清肿的发生率在所有腹壁整形技术中最低。这项技术随之在上臂整形、大腿内侧整形及臀部整形中广泛应用。并发症发生率较低与术中保留了皮下纤维结缔组织有关，从而皮下微血管系统及微循环系统得到大部分保留，保留的微血管、微循环系统可以在术后很好地营养术区组织。正是由于此项技术并发症发生率低，所以我们将此项技术应用的减肥手术后体重明显减轻患者的体形雕塑手术中。
我们并发症发生率与其他系列报道类似（20%-70%），文献报道的并发症发生率平均为36.55%。然而，所有的并发症均为轻微并发症，无1例严重并发症发生，尤其是没有发生术后血清肿、术后出血、血肿等。血清肿是一个常见并发症，发病原因尚不明了。尽管应用了各种技术来降低血清肿的发生率，但目前看来吸脂技术是最好的一种方法。这从Saldanha et al.的报道中可见一斑，其445例病例中血清肿的发生率仅为0.4%。我们的研究结果也差不多。
我们的患者术后切口裂开的发生率比其他报道的要高，如Rohrich et al.报道的仅1%，Koller的 16%， Hintringer和Vico et al的23%，Nemerofsky et al的32.5%。大部分的切口裂开发生在后背，可能与后背张力大有关。尽管存在这种缺点，但此项技术可以同时进行臀部提升。
我们发现患者的吸烟习惯和吸脂量与并发症的发生率有关。这个发现并不奇怪，围手术期的吸烟患者手术并发症发生率高在其他研究中就有报道。目前吸烟与并发症的发生率关系尚未有明确的说法，可能与吸烟患者对自己吸烟习惯有所隐瞒或医生拒绝给吸烟患者手术有关。
吸脂量以及单位BMI吸脂量与并发症的发生率关系以前相似的研究中未有报道。但Chow et al.的研究认为单位BMI吸脂量＞100ml对于单纯吸脂的患者来说是并发症高发的危险因素。我们的研究中10个发生并发症的患者其中8个的吸脂量大于100ml单位BMI吸脂量，平均123.8 ml。其他增加并发症发生率的因素包括BMI＞30 kg/m2，减肥前过高的BMI，年龄过大及男性患者等。
我们认为吸脂术联合形体雕塑手术对于正常体重或肥胖患者体重明显减轻的患者是一项安全有效的方法。术中有几点需要注意。首先容易出现吸脂效果欠佳，主要是浅层筋膜内的脂肪抽吸不充分。我们的患者中有3个存在这个问题，不得不进行了2次脂肪抽吸。尽管吸脂量与术后的并发症有关，但相对于术后仅仅是切口裂开的并发症增加来说，这点代价还是值得的，相比需要二次吸脂手术来说无论患者还是医生都能接受。我们吸脂手术主要是手动操作，其中2例机器吸术后效果更好。
我们的研究不足之处需要说一下。我们的病例数不够多，未进行危险因素的多元分析，我们的参数好多都是来源于病例资料，一些潜在的影响因素如营养状况等未包括进来。
参考文献