妊娠期甲状腺功能减退症诊断和治疗

Ps.最近有小伙伴挂号咨询相关方面问题，不知道是否为她解答清楚，故本次做个文章，希望对她有所帮助。文章可能比较深奥，如果不感兴趣，可以直接跳到后面看治疗。

甲状腺是脊椎动物非常重要的腺体，属于内分泌器官。在哺乳动物类它位于颈部甲状软骨下方，气管两旁。人类的甲状腺形似蝴蝶，犹如盾甲，故以此命名。甲状腺控制使用能量的速度、制造蛋白质、调节身体对其他荷尔蒙的敏感性。甲状腺也生产降钙素（Calcitonin），调节体内钙的平衡。

正常妊娠期的甲状腺会出现适应性改变：甲状腺生理会为了满足正常妊娠期间的代谢需求增加而改变，从而改变甲状腺功能的检查结果。

妊娠期间的甲状腺功能变化主要是血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)浓度升高和人绒毛膜促性腺激素(hCG)刺激促甲状腺素 (TSH)受体。总之，这些变化会导致血清总甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)的浓度增加，血清TSH降低。

没有人群-妊娠期特异性正常范围时，ATA的指南建议按以下方法解读甲状腺功能检测结果：

●7-12周：将TSH的参考范围下限降低约0.4mU/L，并将上限降低0.5mU/L

(即TSH的参考值为0.1-4mU/L)。

●妊娠中期和晚期：TSH水平应逐渐恢复至非妊娠时的正常范围。

甲状腺功能评估 — 检测妊娠期甲状腺功能时，我们通常测定TSH和游离T4(若有FT4的妊娠期特定参考范围)，和/或总T4。

WHO推荐在妊娠期和哺乳期里每日摄取250μg碘。美国国家医学院推荐在妊娠期里每日摄取220μg碘，在哺乳期里每日摄取290μg碘。

ATA推荐美国女性在妊娠期和哺乳期每日补充150μg碘，以便达到上述摄取量，这也正是美国大多数妊娠期维生素制剂的含碘量，但妊娠女性应核实其所用补充剂中的碘含量。

WHO将妊娠女性的碘可耐受最高摄入量定为500μg/d，而美国国家医学院为成人和19岁以上妊娠女性设定的最高摄入量为1100μg/d。

根据不同的地区，制订不同的补碘策略：如每天吃含碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂；如不吃碘盐，妊娠期每天需要额外补碘150μg，补碘形式以碘化钾为宜。开始补碘的最佳时间是计划妊娠前至少3个月。

扩展阅读：https://dxy.com/faq/4208

妊娠期甲减 — 在碘充足地区(比如美国)，最常引起妊娠期甲减的原因是慢性自身免疫性(桥本)甲状腺炎。在碘缺乏地区，碘缺乏本身就可引起甲减和甲状腺肿。妊娠女性也有可能存在甲减的其他原因，如既往放射性碘消融、既往甲状腺手术切除，或是垂体或下丘脑疾病。

妊娠并发症 — 甲减可对母亲和胎儿造成不良影响，具体取决于生化异常的程度。

诊断 — 妊娠期原发性甲减的诊断依据是血清TSH浓度升高，测定时要采用人群-妊娠期特异性TSH参考范围。若患者的TSH超过人群-妊娠期特异性正常范围上限，或者在没有当地参考值范围时超过4.0mU/L，那么我们还会测定游离T4。

显性甲减定义为TSH浓度高于人群-妊娠期特异性正常范围，同时游离T4浓度降低。亚临床型甲减定义为TSH浓度高于人群-妊娠期特异性正常范围，同时游离T4浓度正常。

是否应在妊娠早期为无症状女性常规筛查甲减尚有争议。

筛查对象 — 由于现有证据不足以支持在早期妊娠普遍筛查TSH，我们和其他一些专家[4,50,51]倾向于对目标人群进行筛查(即“病例发现”)。存在以下任一情况的妊娠女性都适合接受筛查：

●居住在中度至重度碘缺乏地区

●有甲减的症状

●有甲状腺疾病家族史或个人史

●存在以下个人史：

TPO（甲状腺过氧化物酶）抗体阳性、甲状腺肿、30岁以上、1型糖尿病、头颈部放射、反复自然流产或早产、既往多次分娩(2次或以上)、病态肥胖(BMI≥40kg/m2)、不孕、既往甲状腺手术、使用胺碘酮、锂剂或近期使用了碘化放射性对比剂。

★甲状腺功能正常女性的甲状腺过氧化物酶抗体 — 据报道，甲状腺功能正常但甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase, TPO)抗体升高的女性更有可能出现不良妊娠结局。此外，在甲状腺功能正常的TPO阳性女性中，妊娠早期出现亚临床甲减及产后出现甲状腺炎的风险很高。一项研究显示，在未经治疗的情况下，大约20%的TPO阳性女性在胎儿足月时发生亚临床甲减。对于TPO抗体阳性而甲状腺功能正常的女性，甲状腺激素治疗尚存争议。

妊娠结局 — 据报道，在甲状腺功能正常但血清抗TPO抗体浓度高的女性中，妊娠丢失、早产、围产期死亡和大于胎龄儿的风险增加。针对病例对照研究和队列研究的meta分析显示，甲状腺功能正常但存在甲状腺自身抗体和自然流产风险增加有关，该风险此时是无抗体女性的2-3倍。此外，早产风险也增加至2倍左右。

对于甲状腺功能正常但TPO抗体升高的女性而言，妊娠期里是应使用T4治疗还是监测是否发生甲减仍有争议。

●自然流产既往史–如果有自然流产既往史，难么我们建议甲状腺功能正常的TPO抗体阳性女性采用甲状腺激素治疗(T4，50μg/d)。

●没有自然流产既往史且TSH水平处于人群-妊娠期特异性正常范围内时，我们不建议对甲状腺功能正常的TPO阳性女性常规实施T4治疗。但仔细监测下的甲状腺激素治疗十分安全，所以我会为希望使用T4的女性提供T4治疗(50μg/d)，尤其是TSH水平大于2.5mU/L的患者，但不会常规使用。

如未接受甲状腺激素治疗，则此类女性应在妊娠早期每4周测定1次TSH，如果结果稳定，则在妊娠中期和晚期各测定1次，以监测是否发生甲减。如果TSH升至人群-妊娠期特异性正常上限(约为4mU/L)之上，我们会开始T4治疗。还应在产后3个月和6个月时测定TSH水平，以监测是否发生产后甲状腺炎。

ATA认为目前证据尚不足以推荐或反对甲状腺功能正常的TPO抗体阳性妊娠女性使用T4治疗，但推荐监测是否发生甲减。有妊娠丢失既往史的女性可考虑使用T4治疗。

治疗指征

●TSH高于4mU/L–所有新近诊断为显性甲减的妊娠女性都应接受甲状腺激素治疗(左甲状腺素、T4)；显性甲减是指TSH高于妊娠期特异性正常参考值且游离T4偏低。

由于母亲的甲状腺功能正常可能对胎儿认知功能正常发育很重要，所以我们和其他一些专家建议对亚临床甲减妊娠女性进行治疗，无论TPO抗体是否为阳性；亚临床甲减是指TSH高于妊娠期特异性正常参考范围、或没有妊娠期特异性参考值时高于4.0mU/L，且游离T4正常。

●TSH为2.6-4mU/L–对于TSH为2.6-4mU/L、TPO抗体阳性且有反复自然流产史的妊娠女性，我们建议进行T4治疗。

●TSH介于妊娠期特异性正常下限与2.5mU/L之间–此类女性的甲状腺功能正常，不需要进行T4治疗。然而，如果患者有复发性自然流产的既往史，则通常已评估过TPO抗体状况，对TPO抗体阳性患者进行甲状腺激素治疗(T4，50μg/d)

●游离T4较低而TSH正常(母亲低甲状腺素血症)–妊娠女性存在单纯性低甲状腺素血症时(游离T4较低而TSH正常)，我们通常不予治疗。

妊娠期T4替代治疗的目的是尽快使甲状腺功能恢复正常。一般用药指导如下：

●TSH高于4mU/L或高于人群和妊娠期特异性正常上限，且游离T4较低(使用检测方法和妊娠期特异性参考值)：接近完全替代剂量[约1.6μg/(kg·d)]

●TSH高于4mU/L而游离T4正常：中间剂量[大约1μg/(kg·d)]

●TSH为2.6-4mU/L：若已决定治疗，使用低剂量(通常为50μg/d)

T4应空腹给药，最好在早餐前1小时，但极少患者能在等待1小时才开始早餐。

监测和剂量调整 — 应在开始T4治疗后4周时对患者进行重新评估并测定血清TSH。

治疗目标是维持TSH位于妊娠期特异性参考值的下半部分。如果没有妊娠期特异性参考值，则TSH目标值小于2.5mU/L较为合理。

如果治疗后TSH仍高于妊娠期特异性正常参考范围，可将T4剂量增加12-25μg/d。在妊娠期前半段，应每4周测定1次TSH，因为通常需调整剂量。在妊娠期后半段，只要不需要调整剂量，则可降低TSH的监测频率。

有研究显示，75%的亚临床甲减妊娠女性在产后5年时甲状腺功能正常，所以除非这些女性即将再次妊娠，否则大多数因TSH为2.5-4.0mU/L已开始左甲状腺素治疗的女性在分娩后不需要继续左甲状腺素治疗。

来自内分泌科医师的建议：尽可能应用同一种制剂更好！