来源：医学界

     

专家认为，从时间表上来看，这次“新型冠状病毒肺炎”的暴发，既是对后非典时代中国医改的一次集中测验，更是对新一阶段中国公共卫生体系改革的一场“摸底考试”。

  

直报系统为何失灵？

  

2月23日，《中国科学：生命科学》杂志刊发了上海交通大学陈国强院士团队的述评文章《新型冠状病毒感染疫情下的思考》，文章开宗明义的指出，“我们必须反思疫情初期的应对策略”。

  

对于上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林来说，疫情初期值得反思的地方很多，但第一个问题一定是“网络直报系统”的失灵。

  

“网络直报系统”，全称是中国传染病与突发公共卫生事件检测信息系统。2003年非典后中国建立起的“网络直报系统”一直是中国疾控中心（CDC）引以为豪的成果，在官方的宣传口径里，其覆盖率位居全球第一。

  

2014年4月，《光明日报》就报道称，我国网络直报系统有直报单位6.8万余家，覆盖范围除了全国100%县以上疾控机构、98%的县级以上医疗机构，基层医疗卫生机构也达到了94%。

   

直报意味着，只要发现传染性病例，医院要直接在这套系统上报告病例。不是逐级报告，只要医院在网络系统中点击报告了病例，CDC第一时间就能收到。

  

而且，2012年以来，直报系统加强了对“不明原因肺炎”的监测。此次新型冠状病毒疫情正是以“不明原因肺炎”进入公众视野。

  

但是武汉“不明原因肺炎”发生后，这个规模位居全球第一的系统在武汉市各家医院都失灵了。

  

以“吹哨者”为公众所熟知的武汉市中心医院眼科医生李文亮，12月30日通过微信群警告了疫情风险，事后被认为的确是预警之声。而像李文亮这样的“吹哨者”公众已知的就有8位，但他们的预警之声并没有通过这个系统发挥作用。

  

传染病的早期预警是能否将暴发扼杀在摇篮里的最关键一环。“早期预警的原则应该是宁可错报一千，也不放过一个。”金春林告诉“医学界”。

   

但实际情况恰恰相反。在上报问题上，医生和医院都相当谨慎。一线医生上报后，需要医院内部的层层审核。临床医生先上报给主任，主任报给院长，院长再向上报。而且，一些医院的普遍做法，并不是通过系统直报到国家层面，而是报到市里或者省里。

   

根据卫生部2003年颁布的《中华人民共和国卫生部令》（第37号），执行职务的医护人员是责任疫情报告人，各级各类医疗卫生机构和疾病预防控制机构均为责任报告单位，依照有关法规对责任疫情报告人工作进行监督管理。

  

事实证明，这种“监督管理”更像是对医疗机构对医护人员上的一道“紧箍咒”。

  

据“财新”披露的信息，早期武汉医院接到的《上报标准》非常严苛。《冰点周刊》证实，元旦后，武汉有两套标准——绿皮手册和白皮手册。“绿皮书册”为《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案（试行）》，由国家卫健委第一个赴武汉专家组和湖北当地专家组共同制定。“白皮手册”为《不明原因的病毒性肺炎入排标准》，由一些医院经内部口头层层传达。

  

和“绿皮书册”将“有武汉市华南市场暴露史或有类似病人接触史”作为浮动条件，而不是必要条件不同，“白皮手册”规定，需要同时满足4条“临床表现”，再满足“流行病学史”4条之一才需要上报。有医院医生按照“绿皮手册”上报了十几例病例，被医院领导严厉批评。领导认为，医生报的太多了。

   

图片来源：《冰点周刊》

   

在金春林看来，非典后，CDC对这个耗巨资建立起来的直报系统“盲目乐观”，虽然这个系统已经具备了硬件条件，但是软件建设还有很多系统性问题。“这个直报系统并没真正将传染病和突发公卫事件预警的关口前移，早期的8位医生，甚至可能有800个医生都了解到了一线的情况，但是他们并没有权力直接使用这个直报系统。”

   

金春林认为一个理想的机制应该是，将直报权下放给一线的医护，他们作为哨点直接、及时上报，CDC再进行调查甄别，中间没有行政力量的介入。而且要建立一个正向激励的机制，而不是惩罚性的机制，让“医生报了，不会被谈话、被训诫，让他们敢报，并且报了有奖赏。”

  

这背后的核心问题是，“对于公共卫生来说，专业技术的独立性被一再证明，是非常重要的。”

  

两条战线

   

对于流行病学专家而言，应对传染病和突发公共卫生事件，“四早”非常重要——早发现、早报告，早隔离、早治疗。在早报告的机制失灵之后，摆在武汉面前的还有两个机会窗口——早隔离和早治疗，也就是后来经常被提及的“应收尽收”、“应早尽早”。

    

但是往前回溯，“早隔离”和“早治疗”的原则并未被贯彻。

   

早在1月5日，上海市公共卫生临床中心给国家卫健委提交了一份《关于湖北省武汉市华南海鲜市场不明原因发热肺炎的病原学报告》，报告指出，已经通过高通量测序获得了该病毒的全基因组。

      

“这个时候就要溯源。”金春林认为，摆在面前的有两条战线，一条是公共卫生，流行病学专家要进入现场进行调查，找到传染源头，循证传染性，“任何一个突发公共卫生事件，初期就应该找零号病人，如果零号病人找不到，就要找到1号病人。”

   

另一条是实验室战线，科学家们要在实验室里研究病毒，为其导致疾病的诊断和排除提供依据，同时为之后生产疫苗和药物提供依据。

   

这就是所谓的“病例定义”。病例定义是流行病学的基石，包括流行病学史、临床表现，病原性证据三大部分，对于防疫策略的制定和临床诊断都非常重要。但是需要公卫、病毒学家和临床专家建立联通机制，通力合作。

   

美国加州大学洛杉矶分校公共卫生学院副院长、流行病学终身教授张作风接受《南方人物周刊》采访时说，“一般来说，在疫情暴发流行的时候，流行病学家是领头人，他应该协调临床各科医生、协调实验室，协调病毒学家，来作为一个团队的领导。SARS的时候，中国很多流行病学家出来出谋划策、领导工作，做了好多事情，但这次全线静悄悄。”

   

在金春林看来，目前，这两条战线的很多关键问题仍然没有答案。即使有答案，也没有体现在这次疫情防控的决策上。

   

在流行病学调查尚不清晰的情况下，武汉前期的《入排标准》将与海鲜市场有关的流行病学史改为必要条件，一个重要后果是病毒在“人际传播”的中招者被排除在外。

  

在隔离问题上，“居家隔离还是集中隔离？武汉前期选择了居家隔离的策略，这是决策上的重大失误。”金春林说。

   

诊断标准同样饱受争议。1月18日之前，国家卫健委规定的确诊方法只有一个：基因测序。18日第二版《新冠肺炎诊疗方案》发布后则规定，确诊可以从基因测序和核酸检测二选一。

   

但无论是基因测序还是核酸检测，都满足不了防疫筛查应该快速简便的要求。当时春节临近，本来还应考虑到产能问题。一位支援武汉的呼吸科专家告诉“医学界”，武汉当时每天的核酸检测能力只有300例左右。

   

根据2月中旬刊发在《中华流行病学杂志》上的追溯文章《新型冠状病毒的流行病学特征》，仅1月11日到1月20日，就有5417人感染。

     

截图来自论文《新型冠状病毒的流行病学特征》

  

“因为等待试剂盒，大量患者积压在门诊和留观病房，并且辗转多家医疗机构求医，交叉感染很严重。而且等候时间长，病房收治的病人病情普遍较重。”上述呼吸专家说。

   

湖北潜江市没有等国家标准试剂盒确诊，就采取了一系列的隔离措施。“冒了一点点不是太合规的风险。”2月12日，潜江市市委书记吴祖云接受央视《新闻1+1》采访时说。事后证明，这是明智之举。潜江成为湖北除了神农架原始林区之外，确诊人数最少的地区。

  

“这是防疫思路，先切断传播途径，不做试剂盒确诊，如果发烧+肺炎就隔离。可能会有交叉感染，甲流患者也被传染了新冠，但是两害相权取其轻，控制不住瘟疫，传播危害更大……”有专家如是评价。

    

防疫和临床

   

防疫思路和临床思路有很大区别。

  

临床治病要求精细对待每一位患者，争取最好的预后。而防疫首要是切断传播途径，是隔离。隔离是第一位的，哪怕牺牲一部分患者的治疗效果。

  

公卫专家都知道，防疫有三大原则：控制传染源，切断传染途径，保护易感人群。

  

上海市公共卫生临床咨询专家缪晓辉接受《三联生活周刊》时也谈到了控制传染源的问题。“控制传染源就是控制病人，最可怕的是潜伏期的病人，并不是病情越重，病毒的量就越高。病情越重，只能说明病人自身免疫攻击能力越强，或者有基础性疾病，重点还是去找发热病人，找接触过病人的人，隔离起来。”

  

防疫原则里并没有“救治传染源”。如果简单归纳，防疫医学和临床医学的区别在于：临床为了救人，防疫为了少死人。

    

“说到底这是抓住‘牛鼻子”还是抓住‘牛尾巴’的问题。”金春林解释，“抓‘牛鼻子也就是预防为主，抓‘牛尾巴’则是猛攻治疗。这个选择，体现了卫生决策和管理水平在抗疫中起到的关键作用。”

   

我国著名流行病学家曹广文教授打过一个比方：如果把疫情比作一头疯牛，公共卫生预防就是（在疫情发生的早期）抓住牛鼻子，你就能控制住这头疯牛。相反，在疫情晚期，大批病人生病到医院就医就是牛尾巴。无论你怎么抓牛尾巴，它都是在疯跑。没预防，就没抓到重点，重点是在早期预防。

    

如果回顾武汉后来做出的一系列决策，在当时疫情已经有很大暴发风险的情况下，官方决策却都过分强调临床思路，试图抓住“牛尾巴”，而一定程度上忽视了防疫原则，也就是要抓住“牛鼻子”。

   

从“7+7”包保制度开始，武汉市前期决策的核心思路在于调配医疗资源，增加床位。但一位在一线工作的呼吸与危重症医生不无遗憾的告诉“医学界”，病床增加的速度永远跟不上病人增加的速度，“医生是最后的守门员。没有隔离措施，临床医生只能疲于奔命。”

    

直到2月2日，武汉市新型肺炎防控指挥部才发出10号通告，要求对“四类人员”进行集中收治和隔离。

  

这次疫情处置上，很多细节层面都体现了相较临床医学，预防医学和公共卫生学遭受到的忽视。

   

在《新型冠状病毒感染疫情下的思考》中，陈国强院士团队就从疫情工作领导小组的名称这个细处着手，提出了异议。

    

“‘应对新型冠状病毒感染肺炎’疫情工作领导小组从名称上看似乎重点在“肺炎”上，关注点容易被理解为一个临床问题的防治上，而事实上在疫情防控中无论疾病处于何种阶段，是否伴有肺炎，只要是感染、亚临床感染甚至无症状携带者都应该是防控对象。”

   

文章认为，去掉“肺炎”两字，“应对新型冠状病毒感染”疫情工作领导小组才能体现以“病毒”为核心，更加强调防治工作是针对病毒传播的全流程，重点是在控制传染源，阻断传染途径的公共卫生举措上。”

     

一个道理是显而易见的，“如果感染患者数量控制不住，临床上永远也抢救不完。”金春林说。

   

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