糖尿病患者出现了食欲不振，看看你的药单里有没有这种药？

80多岁的曾伯糖尿病十几年了，长期服药治疗血糖控制得还可以。那天他来门诊开药，情绪低落，愁眉不展。我看了检查结果，指标还不错啊，他是有什么心事？还是在思念去年刚去世的老伴？结果，他语气沉重地告诉我：“郑医生，我最近胃口很差，对什么食物尤其是肉类提不起兴趣来，嘴巴里感觉吃什么都没有味道，我是不是得了抑郁症了？”

原来是这样，我一听之下反而松了口气，因为在我的很多老年患者身上，都曾经出现类似的症状，原因与他们正在服用的一种药物——“二甲双胍”有关；这种情况的处理比抑郁症呀、糖尿病周围神经病变也都要简单也有效得多。曾伯听了我的判断，有点不相信：“我吃二甲双胍都好多年了，以前也没出现过什么不舒服呀？”不要急，听我一一道来。

让我们先来认识一下二甲双胍这个药物吧。二甲双胍是临床上用于糖尿病的最常用的药物，是没有禁忌症的2型糖尿病患者的一线首选和全程用药，它可以与其他各种降糖药物以及胰岛素联合使用，还被证实可以保护心血管、改善血脂、改善非酒精性脂肪肝；最近有研究还指出可能降低2型糖尿病患者肿瘤发生风险。因此它是临床上医生最爱用的降糖药，也是有着悠久历史的降糖药。

它能够在临床上广泛使用，除了它的作用之外，也因为它有着很好的安全性。在国际上有很多学术组织推荐二甲双胍可以用于孕妇身上，可见它有多安全啦！二甲双胍单独用几乎不引起低血糖，它也没有肝肾毒性，不过有肝肾功能不全和有组织缺氧疾病的患者需要调整药物剂量或者暂停使用以免诱发乳酸酸中毒。

用二甲双胍的人那么多，但就是有些人用不了。因为有5~20%的患者会出现消化道反应如腹泻、恶心、呕吐、消化不良等胃肠道不适症状，尤其是那些原来就有慢性胃炎或者消化道溃疡的患者，我的经验是老年女性出现的比例比较多，其中有部分人因为症状严重不得不终止服药。

那么像曾伯这种已经吃了很多年的二甲双胍都没事，最近出现的这些症状要怎么解释呢？这是因为短期或长期使用二甲双胍，可导致维生素B12水平显著下降！维生素B12在胃肠道、骨髓和神经组织细胞的正常代谢中发挥着重要的作用。

人体无法合成维生素B12，必须由外界补充，一般是由食物补充，但是随着年龄增加，食物中维生素B12的吸收率有降低的趋势维生素B12的来源是动物性食物如牛奶、鸡蛋、鱼、各种肉类、肝和肾等；在胃内被消化在小肠被吸收。而二甲双胍可以通过回肠粘膜细胞对维生素B12内因子复合物的摄取以及改变胃肠蠕动或回肠形态结构来影响维生素B12在肠道的吸收，美国糖尿病协会发布的《糖尿病诊疗指南（2017年版）》也认为长期应用二甲双胍可能与维生素B12缺乏相关。

目前认为，维生素B12水平下降与多种疾病发生有关，如：糖尿病神经病变、高半胱氨酸血症、认知功能障碍、Hunter舌炎（光滑、牛肉样的红舌）、脊髓联合变性、多神经病、巨幼红细胞性贫血等。维生素B12缺乏可使脊髓及周围神经脱髓鞘，引起神经损害。想知道是否存在维生素B12缺乏，很简单，查一下血里面的维生素B12和叶酸浓度就知道啦！

所以我交代曾伯，暂时停掉二甲双胍，同时口服甲钴胺（一种内源性的辅酶B12），不到两周他的症状就消失啦，吃得下还吃得香，感觉周围一切都那么地美好！

附：常见二甲双胍剂型及用法