一例臀部囊肿病例手术痊愈后回顾思考

       说起臀部囊肿，我们总能想到化脓性汗腺炎、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、表皮样囊肿。今天和大家分享一个特殊的手术病例。2017年8月2日我做了一例臀部囊肿的手术，当时术后当天写过有关该病例的文章，但是当时病理报告结果没有出来，患者也没有痊愈。8月20日患者复查时伤口已经痊愈，故结合病理报告结果及痊愈后图片来谈谈对该病例的思考。（第二次思考后还会有第三次思考，因为有些问题还没有搞清楚）

 

思考：

1.回顾诊疗过程：患者鲁某某，女，38岁。主诉：肛周臀部疼痛一个月。8月2号在骶麻下做“臀部良性肿物切除术”。术中检查：臀部外观完好，皮肤无红肿无隆起，触诊皮下有一个包块，距离肛门6cm,触及有鸭蛋大小，范围达4.5×3.5×5cm³，光滑，分界清晰，和周围无粘连。术中边剥离边探查，其包块有明显的囊壁，基底部非常深，附着在臀大肌肌腱表面；在分离包块基底部与肌肉组织时，从包块里面流出一点暗红色似淤血样液体；将包块剥离出来后，发现腔隙确实非常深，为了便于缝合，将皮肤切口做了适当延长。切口内反复用碘伏和盐水冲洗。之后用000可吸收线逐层封闭间隙，皮肤用7号线褥式缝合加上间断缝合。术后每天换药，术后第6天到术后第12天之间分批次间断拆线，外用莫匹罗星软膏（百多邦）；术后第14天开始使用多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥），之后隔日换药，术后第18天复查时，发现针眼已经逐渐淡化，皮肤疤痕大部分已经软化，外观来看，应该是完全痊愈，也就是总共用18天时间，伤口完全痊愈，达到理想的甲级愈合。但是术后第18天患者诉说近来走路时不是太自然，下肢乏力，晚上跳了一次广场舞，自觉臀部疼痛不适。我考虑，痊愈后疼痛可能原因是疤痕形成或是可吸收线异物刺激等原因，当然还需要继续观察。至于深层次原因本篇文章暂时搁置，有些疑问有待以后进一步探讨。

2.为什么做那么大的切口？答：术中便于缝合，术后便于换药，而且没有张力，不需要引流。事实上如果能够把切口做小点，外观看来完美，但是很容易造成深腔缝合不扎实，术后创口渗血渗液反而更多，反而不利于创口愈合。

3.切下的组织到底是啥？粉瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、臀部化脓性汗腺炎、股骨大转子滑囊炎。这就需要鉴别诊断。今天我们重点谈谈鉴别诊断。

本例手术切除标本，病理检查报告单提示：纤维结缔组织呈慢性炎改变，部分见囊腔改变，纤维组织增生，间质充血水肿，肉芽组织增生。那么病理诊断到底是什么？

鉴别诊断：

①皮脂腺囊肿（粉瘤）：发生在头面部比较多见（臀部较少见）。肿物呈球形，单发或多发，中等硬，有弹性，高出皮面，与皮肤有粘连，不易推动。其中心部位可能为浅兰色，往往在皮肤表面有开口（这是皮脂腺囊肿区别于皮样囊肿、表皮样囊肿的重要特征之一），典型的皮脂腺囊肿挤压可出豆腐渣或面泥样内容物。皮脂腺囊肿是由皮脂腺囊管口闭塞或狭窄所引起皮脂瘀积形成，而非真性肿瘤。皮脂腺囊肿的病理表现为皮肤或皮下充满豆渣样物的囊性结构，即囊内充满逐渐分解的皮脂细胞（这是皮脂腺囊肿典型的病理特征），形成半流状的物质，并含有大量的胆固醇和胆固醇结晶，亦可见钙化。

②皮样囊肿：多为局限性囊样肿物，幼儿及青年期发现，缓慢生长、体积不大，为柔软圆形或较硬的囊性肿块。病灶位于皮下，与皮肤无粘连，而与基底组织粘连甚紧，不易推动（这是皮样囊肿区别于表皮样囊肿的外部特征之一）。好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底，其次为四肢，胸背也见发病，长期生长的可发生癌变。是先天性病变，因为胚胎期上皮残留而发生，属于错构瘤的范畴，是由于偏离原位的皮肤细胞原构成的。皮样囊肿的内容物肉眼上看几乎也是豆腐渣样物，乳白色物等等。注意镜下的鉴别要点，构成囊壁的成分除了有表皮的成分之外，还有真皮的结构，比如说汗腺，毛囊，等等（这是皮样囊肿区别于表皮样囊肿的关键）。

③表皮样囊肿：表皮样囊肿好发于头皮、颈部及臀、背部。单发或多发，直径数毫米到数厘米不等，缓慢增大，质软硬而具囊性感，基底活动性好，与皮肤往往有不同程度的粘连。皮肤表面没有像皮脂腺囊肿的开口小孔（这是表皮样囊肿区别于皮脂腺囊肿的外部特征之一），无疼痛，如发生于受压部位时才有压迫性疼痛。可并继发感染，据记载有恶变的可能。表皮样囊肿是一种真皮内含有角质的囊肿。多半由于外伤将表皮植入皮下而成。镜下见，囊壁几乎是由表皮的结构所构成，没有真皮的成分及附属器（这是表皮样囊肿区别于皮样囊肿的关键）。内容物虽然肉眼上看是豆腐渣样物，但实际上为角化物。

④化脓性汗腺炎：发生于肛门、会阴甚至臀部的一种大汗腺慢性化脓性炎症。早期肿胀疼痛，继而破口流脓，皮肤上可见到窦道，单发或多发，皮下可触及条索状硬结，切除物里伴有大量的中性粒细胞侵润，肉芽组织增生。

⑤股骨大转子滑囊炎：其诊断主要依靠症状，有直接或间接外伤或髋关节过度活动的病史，走路跑跳时出现患侧髋部疼痛，被动内旋患肢疼痛加重，外展外旋疼痛减轻。股骨大转子滑囊积液肿胀并出现炎性反应，穿刺出滑液为淡黄色粘性液体或血性粘液。

      本例患者既往有经常跳舞的习惯，是否是髋关节过度活动？是否诊断为股骨大转子滑囊炎？还是诊断为表皮样囊肿呢？

4.创伤修复前期为什么使用莫匹罗星软膏？皮肤创伤修复前期，引发局部炎症，存在大量炎性渗出，更易并发细菌感染。选择外用抗生素更为妥当。莫匹罗星软膏（百多邦），是氨酰-tRNA合成酶(AaRS)的抑制剂，而且是目前唯一上市的细菌AaRS抑制剂。它可选择性地使细菌异亮氨酰-tRNA合成酶(AaRS)失活，细菌蛋白质的生物合成被迫终止，必然导致细菌生长变慢。莫匹罗星作为局部外用抗生素，对革兰氏阳性球菌特别是MRSA高度敏感，对部分革兰氏阴性菌也有一定杀菌作用，能够快速渗透入皮肤，局部药物浓度高，用药后2小时即可渗入烧伤焦痂1.5mm。被公认为一种符合期望标准的外用抗菌药物。【适应症】：革兰氏阳性球菌引起的皮肤软组织的感染，如脓疱疮、疖、毛囊炎等原发性感染以及湿疹、皮炎、溃疡、外伤等皮肤病的继发感染。

5.创伤修复后期为什么使用多磺酸粘多糖乳膏？创伤修复后期很容易形成疤痕疙瘩。瘢痕是创伤愈合过程中的必然产物。伤口的愈合分为完全性修复和不完全性修复。人体中大多数创伤愈合都是不完全性修复。正常组织修复过程中的产物被称为正常疤痕。当创伤修复过程中发生异常时，以胶原为主的细胞外基质成分大量沉积，发生真皮组织过度增生，出现病理性疤痕，这就是增生性疤痕或者疤痕疙瘩。也可以说疤痕疙瘩是由于皮肤创伤后,大量结缔组织增生和透明变性而形成。喜辽妥(hirudoid),又名多磺酸粘多糖乳膏,是分子量为5～15kD的脏器类低分子肝素,主要成分是由动物脏器抽取而得的粘多糖肝磷脂,具有较强抗炎及抗增生作用,能有效地改善局部血液循环,吸收渗液,施药后能迅速消除疼痛和压迫感,缓解肿胀,促进结缔组织新陈代谢,使组织再生从而达到治疗目的。多磺酸粘多糖通过用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成作用。另外，它通过抑制各种参与分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统而具有抗炎作用。多磺酸粘多糖还能通过促进间叶细胞的合成以及恢复细胞同物质保持水分的能力从而促进结缔组织的再生。因此，喜辽妥能防止浅表血栓的形成，促进它们的吸收，阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收，促进正常结缔组织的再生。【适应症】  浅表性静脉炎；静脉曲张性静脉炎；静脉曲张外科和硬化术后的辅助治疗；血肿、挫伤、肿胀和水肿 ；血栓性静脉炎，由静脉输液和注射引起的渗出 ；抑制疤痕的形成和软化疤痕。