广泛性特发骨质增生症

广泛性特发骨质增生症

魏正宗 医师

台湾台中中山医学大学医学研究所教授

台湾台中中山医学大学附设医院过敏免疫风湿科主任, 中药临床试验中心主任

 

James Cheng-Chung Wei, MD, PhD.

Professor, Institute of Medicine

Chief, Division of Allergy, Immunology and Rheumatology

Director, Chinese Medicine Clinical Trial Center

Chung Shan Medical University Hospital, Taichung, Taiwan.

 

广泛性特发骨质增生症 (Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis; DISH) 为一种见于中老年男性的退化性关节病变。

 

背景

首先在1950年代由 Forestier 及Rotes-Querol 两位学者描述为在x 光影像上，好发在胸椎出现的老化性的强直性骨肥厚 ( senile ankylosing hyperostosis )。在当时并未提及对脊椎外的影响及特殊的临床表现。1976 年, Resnick称其为广泛性特发骨质增生症 (Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis; DISH) ，并且给与诊断的依据。 1985年由 Utsinger 这位学者定义为胸椎在X光影像出现波浪状的椎体链接及外围接骨点病变 (peripheral enthesopathy) 。有学者形容这样的影像如蜡烛流出的蜡滴一般 (melted candle wax)。

 

原因

DISH的发生目前原因不明，在病理上表现出脊椎前纵韧带及椎旁韧带的钙化及骨化，也会波及椎体周围结缔组织和纤维环而造成影像上的特征。DISH又称为强直性骨肥厚(ankylosinghyperostosis)或Forestier 病。 虽然影像学上显示本病可能为机械压力在某些附着点处引起，但越来越多的证据显示DISH为一系统性疾病，相关代谢异常如肥胖、成人型糖尿病、高尿酸、高血压皆为本病的危险因子。其他环境及饮食因子也有报告，例如有研究过量Vitamin A的摄取与DISH的关系，但目前并无达成共识的结果。

 

诊断

DISH目前的诊断主要依据X光表现且排除其他骨关节疾病。1976年 Resnick 描述DISH的诊断标准须符合以下3 点：(1) X光前位及侧位出现至少连续4 个椎体间的钙化和骨化，伴或不伴明显的赘生物。(2)椎间盘维持其相对高度，缺少典型的退行性椎间盘疾病的改变。(3)无骨突关节的骨强直或侵蚀、硬化，或骶髂关节的骨融合等。 Resnick 的观点不包含周边骨关节的变化。1985年Utsinger 发表在Clin Rheum Dis 将Resnick criteria 订为Definite DISH，另外提出Probable DISH 将传统X光定义减少为连续2 个椎体间的骨化但需加上出现周边多处的接骨点病变。 随者患者年纪的增长，一般认为Probable DISH的患者在多年后仍有可能成为Definite DISH。 另外在X光下的特征包括椎体连续性骨化的不对称性，常见胸椎的右侧骨化严重，左侧少见。有趣的是，右位心(Dextrocardia) 及内脏异位( situs inversus) 者则好发在左侧胸椎。有人认为这种左右不对称现象是受主动脉搏动影响的结果。

 

临床表现

临床表现并无特异性，可能是没有症状，常见下背疼痛，活动度受影响。患者比一般人容易出现因外力造成的脊椎损伤。少数出现吞咽困难、咽喉痛及声音嘶哑，其原因是颈椎增生骨直接或间接压迫食道或喉返神经所致。骨化严重压迫脊髓或神经根则会造成周边感觉及运动异常。肘、膝及踝关节受影响时会以疼痛作表现。有病例报告出现颈部后纵韧带(posterior longitudinal spinal ligament) 的钙化及骨化现象，压迫颈椎而产生严重的四肢瘫痪。

 

鉴别诊断与共病

目前研究DISH的相关危险因子: 如肥胖、高血压、糖尿病、高血脂及高尿酸血症等皆与代谢症候群及心血管疾病有关。 DISH的发生是出现在接骨点不明原因的骨化，此病易被误诊为其它关节病变，但事实上此关节病变可与其它常见的关节炎同时发生。

 

(一) DISH和类风湿性关节炎的关系

在1995年Journal of Rheumatology中，Mata S 所发表病例对照研究中发现DISH在男性及年纪大发生率高，但在RA的族群中的发生率和对照组并无差别。有病例报告RA病人同时合并DISH，RA病人出现中轴侵犯，出现上颈椎高位滑脱使原本DISH造成的关节活动度受限的复健更显出困难。

 

(二) DISH和僵直性脊椎炎的关系

此两种关节病变在临床上确实很难区分。尽管发生原因不同，最后都造成脊椎的僵硬、活动度减少及姿态的改变。两者好发年纪不同，僵直性脊椎炎在年轻男性，早期的症状之一为骶髂关节的炎症反应(sacroiliac joint erosions) 及小面关节(apophyseal joint) 的影响。 并且除了下背痛外，同时可能伴随A型免疫球蛋白肾炎、眼虹彩炎及葡萄膜炎。相对DISH好发在中年以后的男性，开始症状轻微或为无症状，直到因受伤或出现压迫性周边神经病变才发现。

 

(三) DISH和干癣关节炎的关系

2013年Dafna D. Gladman发表在Journal of Rheumatology的论文中发现, 首次讨论DISH和干癣关节炎的关系: 在918位干癣关节炎患者的世代研究中，同时诊断有DISH的盛行率为8.3%。在并有DISH的族群生活质量明显受影响, 同时关节的活动度变差。这族群比起没有DISH的干癣关节炎患者而言，年纪较大，BMI值较高同时糖尿病、高血压及心血管疾病的比例皆有增加 。

 

(四) DISH和退化性关节炎的关系

两者的鉴别挑战性大，皆属于好发于中老年男性的退化性关节病变。DISH 好发在胸椎属于脊椎活动度较少的部分。而退化性关节炎好发在活动度大如下颈椎或腰椎。退化性关节炎产生的骨钙化是非连续性水平方向而DISH则是连续性，好发在脊椎前纵韧带上连续性、垂直方向的钙化现象。而在周边关节，DISH也可影响膝、肘及MCP关节，但是在接骨点处的骨化钙化而非影响关节本身。

 

治疗

有关DISH的治疗，无症状而仅有X光表现的患者，无需药物治疗，但患者须加强脊柱关节平时的保护和适度的活动以推迟疾病的进展。有明显疼痛及活动受限的患者须进行复健。药物的使用原则同骨关节炎的治疗。有神经压迫症状或关节活动严重受限者，可考虑切除骨化的韧带或增生的骨赘等。并且控制体重血糖及血压也会影响DISH患者的长期预后。