周文宗讲眼科普之--视网膜静脉阻塞
提醒一下，我的科普形式因为包含大量数据和经典的研究结果，比较适合患此类疾病和其他科的医生人群阅读。
今天和大家讲解一个常见眼底疾病--视网膜静脉阻塞。经常会被问到：大夫我 “眼底出血”了，怎么办啊？其实这只是一个通俗的叫法，它包含了很多种眼底疾病，而视网膜静脉阻塞和糖尿病视网膜病变一样是最常见的。我们先了解一下视网膜静脉阻塞的基本概念。
因为眼底静脉血管受阻，血流瘀滞，小静脉和毛细血管破裂出血，形成图片上鲜红色的弥漫出血。部分病情较重，未经及时正确的诊治，可以导致视力丧失甚至眼球摘除。
1分类：
因为患病个体差异很大，所以医学上对其进行了分类：
按部位分为视网膜中央静脉阻塞和分支静脉阻塞（比例约1:4），人眼底有4支主要分支静脉，全部阻塞就是中央静脉阻塞。
按阻塞程度分为了缺血型和非缺血型（比例也是1:4），其中缺血型阻塞程度较重，视力影响大，预后也比较差。
2：什么样的人容易患病（高危因素）？
视网膜静脉阻塞的患病率是1.6%，研究发现视网膜静脉阻塞的患者合并视网膜动脉硬化者占70％~90％，合并高血压者占60％～75％，合并血粘度增高者为50％~60%。年龄越大发病越高，尤其是超过70的老年人。所以伴有高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化的老年人容易患病，年轻人患病多因炎症所致。
3.这个疾病的危害？
静脉阻塞后，眼底血液瘀滞，血管破裂出血，继而组织缺血，病情较轻者，周围正常血管形成吻合支帮助供血，病情好转。而较重者，眼底组织缺血长时间得不到改善，部分组织缺血坏死，剩余组织会释放一种化学信号（主要是新生血管生长因子简称VEGF），凡是接触到这种信号的血管都会扩张、渗漏，渗漏的液体积聚在黄斑区会导致黄斑水肿，进而引发视力下降，如果眼球内部血管接触的这种化学信号浓度足够高，就会长出“新生血管”，但是这种血管缺乏完整的血管结构，非常容易渗漏、破裂，且伴有纤维增生、无序生长，如果得不到及时的治疗，就会导致玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼等严重并发症而导致失明。
我常说一句话：黄斑水肿影响视力，新生血管导致失明。这两个也是目前治疗的重点。
4怎么治疗呢？
自1850年发明眼底镜人类就认识了这个疾病，160多年来从未停止过对这个疾病的认识和治疗探索。至今仍旧还有各种争议。
简单从发病机制说，眼底血管阻塞后，眼底组织缺血会释放一种化学信号造成黄斑水肿，眼底新生血管继而更严重的并发症。目前还没有一下就解决所有的问题的办法。所以只能多个环节控制，在眼底恢复前，尽量延缓病情进展而不是治愈此病。
有的朋友说不是我的眼底血管堵了，通开不就可以了吗？其实人体血管不是水管，血管的阻塞机制非常复杂，正常时血管处于一种动态平衡中，有一定的波动范围，一旦血管阻塞说明这种平衡被打破了，且目前仍旧不是十分清楚其发生的过程，要恢复再次平衡需要很长时间。可以知道的就是血管阻塞后，只有非常少了的病例，可能因为病因快速解除而血管再通，大部分人的血管在阻塞后很快就机化不能再通了，因为静脉阻塞不像动脉阻塞那样严重影响供血，所以周围由其供血的眼底组织处于一种慢性相对缺氧的状态，人体自身也会有一定的代偿反应来自行恢复，比如周围的血管可以通过吻合和侧支循环等方式来代替这种缺血改变。所以非缺血性的静脉阻塞，经过观察1~2年后大部分眼底可以再次回到正常状态，当然经过观察也有病情恶化约20%转化为缺血型的。
缺血型的，眼底血管造影可见“缺血区域”，这些区域内的组织会大量释放有害的化学信号，如果不能阻止，病情会迅速恶化。眼球内会长出大量新生血管，早期发现眼底激光治疗仍旧可以治疗，一旦延误发生出血和继发青光眼，预后就很差了。
治疗方式有
①.病因治疗：原则上需要，但是实际很难出现明显效果。比如养成良好生活习惯，降血压、血脂、控制血糖，改善眼底血液瘀滞的状态，可以避免病情加重、降低对侧眼甚至心脑梗塞和出血发生的几率。
如果眼底造影显示臂视网膜循环时间延长，提示颈动脉可能狭窄，有些患者转脑科行颈动脉彩超发现了狭窄，手术后眼底情况明显改善，也避免了脑梗塞的发生。
人体患高血压病后，动脉血管会反射性的收缩硬化，眼底动脉和静脉通常是和静脉一起走形的，且共用一个包膜，有的部位可能有交叉，当血压升高到一定程度，被压迫的静脉会被阻断发生静脉阻塞，所以治疗高血压病非常重要，但是降血压治疗一定谨慎，为有些人是到医院紧张导致的血压升高，一定要确定平时血压高再治疗，否则反而增加风险。。
控制血糖道理也一样，糖尿病会导致中小动脉的血管硬化、闭塞，眼底血管就属于小动脉，所以糖尿病病人血糖控制平稳也有助于改善病情。
②.药物治疗:大家要记住目前还没有特效的药物治愈本病.所有药物还只是延缓或者改善病情.
新生血管生长因子抑制药物：很多朋友得病后，去医院经常被推荐眼球内注射此类药物。我简单说明一下其机制。前面我讲疾病危害时所说，眼底血管阻塞后，眼底组织缺血会释放一种化学信号，其中最主要的就是新生血管生长因子（英文简写VEGF），如果能清除这种化学物质就能阻止病情进展。这种想法终于在2005年被实现了，2006年美国FDA批准使用至今，这种药物使用方案已经比较成熟了。它的药理机制就是向眼球内注射这种药物后，使这种化学信号不能发挥作用，但是很可惜的是，这些药物注射后随着不断排出，药效只能维持1个月左右，需要重复注射，且价格昂贵（目前进口7200/支，国产6800/支），造成国内大部分患者不能使用。目前推荐方案是每月1针，连续注射3针，后面根据病情可以适当降低注射频率，注射前需要了解的是，可能治疗没有终点。
值得肯定的是这种药物的发现对于眼科医生来说绝对是划时代的进步，它的疗效非常显著，注射第二天绝大部分患者。
激素治疗：在没有抗VEGF药物之前，医生经常会使用眼球内或者眼球后注射激素来控制黄斑水肿和抑制新生血管的发生，价格便宜（几十元/支），但是存在激素性白内障和青光眼的一定危险，并且也是延缓视力下降为目的。
中药治疗：中医的整体观念非常好，强调辩证施治，目前中药对于这个疾病的病因及眼底缺血状况的改善应该是有一定疗效的，但是缺乏让大家信服的研究证实，所以在实际工作中，如复方血栓通为代表的药物可以作为辅助治疗，但疗效目前还没有公认的结果。
但是询证医学也证实一些之前的建议是无效的，比如最早建议使用的抗血小板聚集和抗凝药物发现是无效的,且有增加再出血的风险.
口服醋甲唑胺因需要大剂量才有效果；而降眼压药物治疗，降低血粘度治疗缺乏足够的证据，已经不推荐使用。
③.激光治疗，这是目前唯一被循证医学证实有效重新建立眼底平衡的治疗方法。具体机制简单的理解就是缺血型患者眼底造影如果发现缺血区，可以用激光封闭这个区域，阻止其释放有害的化学信号，大部分经过激光的治疗眼底能达到稳定的一个状态，
一项研究发现，激光治疗组新生血管的发生率为12%，而未治疗组高达61%仍旧可能再次出现新的缺血，所以激光后仍旧需要定期观察。
既然眼底激光治疗如此有效，有的朋友会问：只要发现患病就全部行眼底激光预防治疗可以吗？
其实1995年国外就“是不是可以做预防性全视网膜镜光凝”做了观察，结果显示：提前预防治疗并不能预防新生血管的出现，并且等新生血管出现再激光作用减弱了。另外，激光也有其副作用的，比如激光封闭后的眼底组织功能永久丧失会导致相应区域的视野缺损，或者黄斑区反应性的水肿影响视力。所以只能定期复诊,有激光治疗需要时才能做。
④.手术：国内外的专家也尝试了用手术的方式去解决病因，不过目前公认的观点是：效果不明确且风险极大，已停止手术治疗。
4.预后怎么样？
视网膜静脉阻塞从某种意义上是一种自限性疾病，眼底平衡趋向于自己恢复，虽然时间较长。治疗只是在恢复前延缓视力下降，保护视功能。
所以预后和患病开始影响视力程度（也就是阻塞阻塞类型），阻塞范围等因素最相关。 年轻人比老年人恢复要快、要好。
5.得了这个病怎么办？
首先要行眼底血管造影检查，就是在手臂上扎针打造影剂，给眼底拍照。然后医生会结合自己的眼底检查，确定是缺血型还是非缺血型。结合OCT检查判断是否有黄斑区水肿。
如果是非缺血型，并非眼底没有缺血，只是程度较轻，没有明显的视力损害和眼底组织缺血，少部分患者出现黄斑水肿影响视力，可以上述药物治疗（抗-VEGF、激素），和眼底激光（不同于缺血型的激光治疗）的联合治疗，定期观察（建议4~6周复诊一次），等待眼底恢复。
同时病因治疗： 对患有基础疾病如高血压、高血糖、高血脂，首先要到相应科室治疗。
此次科普讲解，只是根据我多年来查阅文献和读书对疾病的认识总结，相对通俗的讲述我遇到的常见问题，具体的治疗还是听从您的主治医生意见。
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