来源：江淮医学

 

医院内部倾向于将乱开药定义为“业务执行失当”而非“职业伦理有亏”。为什么会有这样一种共识？因为，人人都知道，小小的医生，只不过是这条治污河流下游的一条条小小的鱼儿罢了，兴风作浪的其实是另有妖孽！

白衣狼，
嚼处方，
吞银子，
捞钱忙。

这是近些年，一度流传的顺口溜，表现出了人们对医生大处方的厌恶与憎恨。

为了破解大处方、乱用药、利用处方牟利行为等行业难题，切实减少不合理用药，维护人民群众健康权益，卫生健康委近年来持续加大综合督查和考核监管，其中甘肃省更是采用千分制打分制度，严加管制。

2018年8月，甘肃省卫健委在省直9家医院随机抽取“用药范围较为宽泛”和“用药量全院排名较高”的门诊处方1800张，住院病历180份。

省合理用药质控中心组织专家，进行集中闭门点评，对这一千多张处方和一百多份病历进行认真细致全面的复核审定。

对点评中发现的问题，按违规用药情形，划分为用药不适宜处方和不规范处方2种类型。并仔细听取有关医院的申述说明，然后专家充分讨论，再集体慎重合议，最终认定37份住院病历、188张门诊处方存在不合理用药行为。

这37份住院病历、188张门诊处方，共涉及责任医师115人。

在这115名违规责任医师中，点评结果为“不规范处方”的44人，点评结果为“用药不适宜处方”的71人。

其中让人不堪的是，兰大一院有5人早在2016年，就因违反《处方管理办法》不合理用药，曾经被省卫健委给予过警告的行政处罚；兰大一院还有4人和省第二人民医院中的1人，在2017年因不合理用药，曾被记录医务人员不良执业行为积分1分。

这以上10人，在甘肃省卫健委8月30日发布的《关于不合理用药违规行为处理情况的通报》中，用极其严厉的语气批评指出：在本轮次合理用药点评中，相同问题再次发生，屡教不改，性质恶劣。

 

 

 

截止目前，省直9家医院均按要求对其涉事医师进行了采取积个人不良执业行为积分、院内通报批评和教育培训等处理。

兰大一院、省中医院、省二院、省三院、省妇幼保健院对其涉事医师还采取了经济处罚或扣减绩效工资的进一步处理措施。
                              
其中，兰大一院对其门诊处方或住院病历存在不合理用药行为的19名医师扣减1个月全部绩效工资；对门诊处方和住院病历都存在不合理用药行为的1名医师扣除6个月全部绩效工资，并监管处方权半年。
                              
在这115人中，有10名医师是三年内两次点评为存在不合理用药行为的。对这10人，省二院对其1名涉事医师采取积个人不良执业行为积分、处方权降级、当年度不予评先评优的处理措施；兰大一院对其9名涉事医师采取积个人不良执业行为积分、处方权监护半年、当年度不予评先评优、扣除3个月个人全部绩效工资和扣除其所在科室科主任个人1个月全部绩效工资的处理措施。

甘肃省卫健委要求，各级卫生健康行政部门要严肃整治通过处方权牟利、开单提成等行业腐败行为。加大监管力度，严厉查处违法违规行为，强化合理用药点评结果的运用，把处方点评、病历点评结果与医务人员职称晋升、评先争优、绩效工资发放等结合起来，建立健全行风建设和行业监管长效机制。对因不合理用药多次被查处仍屡教不改的人员，将严肃处理，甚至吊销执业证书的行政处罚，同时移交纪检监察部门，并追究相关领导及人员责任。

 

 

                              

从甘肃省卫健委本次通报的情况看，对于不合理用药的处罚是非常严格的。这说明什么？

说明饱受公众诟病的“过度医疗”、“以药养医”等问题，不仅是医保局要扫描的靶心，也是卫健委重点监管打击的目标。

事实上，“115名医生被处理”所释放的信息，远不止于此。

相较于处理结果，过程无疑更值得关注。

在甘肃省的这次通报中，有详细描述：“违规责任医师中，点评结果为‘不规范处方’的44人，点评结果为‘用药不适宜处方’的71人。其中兰州大学第一医院5人2016年因违反《处方管理办法》不合理用药，被我委给予警告的行政处罚；兰州大学第一医院4人和省第二人民医院1人2017年因不合理用药被记录医务人员不良执业行为积分1分；以上10人在本轮次合理用药点评中，相同问题再次发生，屡教不改，性质恶劣。”

显而易见，“处方点评”机制，在其中发挥了至关重要的作用！

这一机制，实则是医院管理系统里，进行用药监管的一种新兴模式，旨在通过医生自我复查、药剂师复核评价、院长统计监督三个层级，倒逼一线医生规范用药。

最令人焦虑的是，尽管“处方点评”已经足够疲软，可卫健委作为整治一些医生不良执业的金箍棒，发起怒来，让医生“吃俺老孙一棒”，却依然具有千钧之力，威力无穷，随手一挥，就倒下一片，揪出数以百计的违规医生，这足可见用药乱象之甚。

 

早在12年前，2007年5月1日，原卫生部颁布的《处方管理办法》中就提出医院应当建立处方点评制度，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

2010年2月，卫生部又下发了《医院处方点评管理规范（试行）》，明确提出，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

应该承认，各地方卫生部门对处方点评工作也日渐重视。

比如，自2012年开始，浙江省多数大医院建立了阳光用药监察系统，可对药品采购、使用和医生处方进行追踪监控，及时干预不合理用药。

2013年10月份，武汉一些医院，通过医院显示屏直接公开曝光违规开具大处方医生黑名单。医院称“公示是对违规医生最好的处罚”。

2014年，北京卫生部门将处方集中点评扩大到全市所有医疗机构。并将点评结果纳入公立医院绩效评价体系，对严重违反药品使用原则的现象和情况也予以公开曝光。

 

种种迹象表明，医生执业生涯江将面临监管最严厉的料峭春寒。

 

对医生处方的点评长期化和常态化不可避免地来了，而且大有愈演愈烈之势。

那么，作为医生，就一定要明了哪类处方是不合理的。

在此，江淮医学为大家总结了三类不合理处方，供大家参考学习，以免工作中出现疏漏而被通报。

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

如何界定不合理处方？《医院处方点评管理规范》中有明确判定标准。

先看何为不规范处方？

有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（六）未使用药品规范名称开具处方的；

（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

何为用药不适宜处方？

有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（一）适应证不适宜的；

（二）遴选的药品不适宜的；

（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

（五）用法、用量不适宜的；

（六）联合用药不适宜的；

（七）重复给药的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用药不适宜情况的。

何为超常处方？

有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的；

3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

 

患者之于医生，就像我们坐上飞机时，把生命交给机长一样。病人到了医院，就是把自己交给了医生，生命所系，健康所托，我们要对得起这份信任。

虽然医学这门学科，仁者见仁，智者见智，各有千秋，所有的临床处理和诊疗方法不可能获得100%的一致认同，但至少应该问自己一句“这个病人如果是我的亲人，我会如何处理？”作为一名医生，面对每一位病人，都能不忘初心的扪心一问，你就能做出对病人最有利的选择。

但是，但是，但是，重要的话说三遍：制度是关键！一个好的医疗执业制度要倒逼医生诚信为先！

哈耶克就曾经说过：“坏的制度会让好人作恶，好的制度能让坏人从良。”

甘肃省的这次通过处方点评，毫不客气也毫不留情更好不手软的处理了115名违规医生，看似收效明显。可问题在于，这种处罚机制与生俱来存在某种局限性。

很难想象，如果不从源头治理，仅见招拆招的对手无寸权的一线小医生当头棒喝，在利益高度一致的前提下，以药剂师处方前置审核，行政官员为核心的监督方，又如何会、怎么能毫不保留、毫无私心地约束临床医生的用药行为？

更何况“处方点评”这一医疗监管手段，本就被业界称为“娘炮”，可谓先天早泄疲软，甚至痿而不举，或举而不硬，硬而不久。

这不仅表现在，其难以本着“严格的标准”展开评判，更体现为后续的追责和惩戒往往流于形式。

说句大实话，现实操作中，包括甘肃省的这次，“不合格处方责任人”中的绝大多数，只会被处以经济处罚，甚至连暂停处方权都没有一人。

这无疑说明，医院内部倾向于将乱开药定义为“业务执行失当”而非“职业伦理有亏”。为什么会有这样一种共识？因为，人人都知道，小小的医生，只不过是这条治污河流下游的一条条小小的鱼儿罢了，兴风作浪的其实是另有妖孽！

对于不合理处方乱象，甚至对于医疗丑恶现象，倘若本着彻底治乱的姿态，我们应做得更多。比如说，赋予监督方独立的地位和专门的供养渠道；再如，推动用药监管主体的多元化等。

此外，更重要的一条，就是必须理顺医疗系统的补偿机制，改善医生技术劳动合理所得，才能真正改变以药养医的现状，也才有望彻底杜绝医生用药乱象！

还是那句话，一切不以在提高医生待遇基础上的监管，都是耍流氓！

 

 

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