阿司匹林的心血管疾病二级预防
阿司匹林抗栓治疗临床手册
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阿司匹林的心血管疾病二级预防？
什么是心血管疾病的二级预防？
心血管疾病二级预防是指对已经发生冠心病、缺血性卒中和其他动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状，防止病情进展，改善预后，降低病死、病残率，预防复发。
急性冠状动脉综合征患者如何使用阿司匹林？
如无禁忌证，急性冠状动脉综合征患者起病后应尽快给予负荷剂量阿司匹林300 mg，之后长期使用阿司匹林维持，剂量75～100 mg/d。
对无法应用阿司匹林的患者，可给予氯吡格雷替代。
PCI围术期患者如何使用阿司匹林？
以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期PCI术前至少2 h，最好24 h前给予阿司匹林300 mg口服。
直接PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg。
术后给予阿司匹林100 mg/d长期维持，并需要联合应用另外一种P2Y12受体拮抗剂。
CABG患者如何使用阿司匹林？
长期服用阿司匹林的患者，术前无需停药。
如术前未服用，应于术前或术后6 h内服用阿司匹林100～300 mg/d；后，长期继续服用阿司匹林75～100 mg/d。
某些患者术后还应联合一种P2Y12受体拮抗剂，如非体外循环CABG术后和急性冠状动脉综合征患者。
急性缺血性卒中患者应如何使用阿司匹林？
无禁忌证的非溶栓患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d，急性期后可改为预防剂量50～150 mg/d。
接受溶栓治疗者，应在溶栓24 h后开始使用阿司匹林。
对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等替代。
缺血性卒中急性期(2周内)伴血压过高如何使用阿司匹林？
首先应该控制血压，对于缺血性卒中后24 h内血压升高的患者，则应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
如血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，还应避免血压过低。
对于多数无禁忌证、血压平稳(<150/90 mmHg)的患者，尽早开始使用阿司匹林。
非心源性缺血性卒中/TIA患者，怎样使用阿司匹林进行二级预防？
非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议服抗血小板药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。
首选阿司匹林(50～325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg)单药治疗；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～150 mg/d。
此外，阿司匹林(25 mg)＋缓释型双嘧达莫(200 mg、2次/d)或西洛他唑(100 mg、2次/d)，均可作为替代治疗药物。
非心源性缺血性卒中/TIA患者，何时需要阿司匹林联合其他抗血小板药物进行二级预防？
非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。
下列情况考虑联合抗血小板治疗：
1．发病24 h内，具有卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)≤3分]，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。
2．发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%～99%)的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防一线用药。
下肢动脉缺血性疾病患者如何使用阿司匹林？
如无禁忌证，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症患者均应行抗血小板治疗，首选阿司匹林。
对于伴有症状的周围动脉疾病患者(包括已行或将行周围动脉旁路移植术或经皮腔内血管成形术的患者),推荐长期服用阿司匹林(75～100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)。
对于难治性跛行的患者，建议在上述抗血小板治疗基础上联合西洛他唑(100 mg、2次/d)治疗。
颈动脉粥样硬化性疾病患者如何使用阿司匹林？
颈动脉狭窄50%～99%且无症状患者，每年卒中风险为1%～3.4%，其中男性、颈动脉狭窄超过75%或合并心脏病史，为缺血性卒中的高危因素。
颈动脉狭窄患者推荐应用阿司匹林75～100 mg/d。
单纯颈动脉粥样硬化斑块的患者应综合评估其他临床危险因素，以决策是否需要抗血小板治疗。
阿司匹林对房颤相关卒中的疗效如何？
房颤相关卒中绝大多数为心房或心耳形成的血栓脱落栓塞导致的缺血性卒中/TIA，应该以抗凝治疗为主。
应首先进行卒中危险和出血风险评估，若中高危患者没有抗凝禁忌证，应该首选抗凝药物，如华法林或新型口服抗凝药物。
如存在抗凝治疗禁忌证，再考虑选择阿司匹林或联合氯吡格雷。但是，出血风险并不是选择抗血小板治疗的理由，因为抗血小板疗效较差且出血风险没有明显降低。