非小细胞肺癌NCCN指南2019年第三版 外科治疗原则 科普释义

NCCN，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者，也是肿瘤规范诊疗所必须参考的材料。然而对于非胸外科及肿瘤科医生人群来说，清楚明了地阅读并不容易，向大家做个科普释义。

 

      非小细胞肺癌NCCN指南2019年第三版中外科治疗原则中可用于科普的内容： 

 

      用于分期的 CT 和 和 PET/CT  检查应在进行手术评估的前 60  天内实施。赵医生释义：术前的CT或PET/CT时间不可超过两月。

      对于可手术病变，手术切除术优于局部治疗模式（其它治疗模式包括立体定向消融放疗[SABR]，热消融治疗比如射频消融，以及冷冻治疗）。胸部肿瘤外科会诊应作为任何一位被认为适合根治性局部治疗的患者评估的一部分。当 SABR 被考虑用于高危或交界性可切除患者时，推荐进行包括肿瘤放疗科医师在内的多学科评估。赵医生释义：非小细胞肺癌符合手术指征者，规范的根治性手术仍然是首选，根治性手术是优于单纯局部治疗的，因为根治性手术可以做到充足的切除范围及淋巴结清扫，单纯局部治疗创伤相对更小，但存在病变性质不易明确，只能进行局部处理而无法进行淋巴结采样或清扫等缺点，所以只适用于身体状况差无法耐受手术，肺内多发需处理的病变，及复发性的肺癌等。立体定向消融放疗[SABR]因既往临床研究证据显示较好的治疗效果，在多学科专家评估后可以应用，但目前仍无法替代手术，需谨慎。   

 

      切除
      解剖性肺切除术为大多数非小细胞肺癌患者的首选。赵医生释义：对于大部分非小细胞肺癌患者来说，肺叶切除+系统淋巴结清扫仍然是首选。

      

      亚肺叶切除术——肺段切除术及楔形切除术应保证实质切缘≥2cm  或≥结节尺寸。亚肺叶切除术还应在不明显增加手术风险的情况下对相应的 N1 和 和 N2  站淋巴结进行采样，除非技术上不可行。赵医生释义：对于非小细胞肺癌患者来说，如果不做肺叶切除，那切除的范围也应当达到一定程度，要距离病变边缘至少2cm或不能小于病变本身的大小。另外，即便不切除肺叶，仍然要非常重视淋巴结，应当对肺内、肺门及纵膈的淋巴结进行采样，除非是技术上有困难。什么样的病人可不切除肺叶呢，下面会有阐述：

 

      肺段切除术（首选）或楔形切除术适用于部分具有下述原因的患者：
      肺储备功能差或其它禁忌肺叶切除的主要合并症

      周围型结节≤2cm  并至少有下列一项条件：
      组织学类型为单纯原位腺癌（AIS ）

      CT  显示≥50% 的结节呈磨玻璃样
      病变倍增时间≥400  天                 赵医生释义：非小细胞肺癌患者，什么样的病人可以不切除肺叶而只是切除部分肺组织（包括楔形切除跟肺段切除）呢，一是肺功能欠佳的人，患者耐受不了肺叶切除术，二是病变一定要小于2cm，并且满足下列三个条件中的一条就行：1.术前病理结果明确，为原位癌（最为早期的肺癌，无任何扩散或转移发生），2.在胸部CT上，病变大部分是磨玻璃样的（肿瘤细胞密度低，未大量堆积形成实性成分），3.患者已经过长期观察，病变体积翻倍的时间不少于400天。

 

       在不违反肿瘤学标准和胸部手术的解剖原则的条件下，强烈推荐电视辅助胸腔镜手术（VATS）或微创手术（包括机器人辅助方式。 赵医生释义：接受微创手术，微创手术，微创手术，重要的事情说三遍！！！。

      在具有丰富的电视辅助胸腔镜手术（VATS ）经验的大型中心，VATS 肺叶切除术用于部分患者后改善了早期治疗效果（例如，疼痛减轻、住院时间缩短、功能恢复更快、并发症更少），且没有对肿瘤预后造成不良影响。  赵医生释义：微创手术一直是我们团队的特色与强项，尤其是单孔微创手术，如有需要欢迎咨询。

 

      如果解剖部位适宜且切除术可保证切缘阴性的话，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。 赵医生释义：病变靠中心的患者（常常出现刺激性咳嗽及痰中带血），如果能做袖式肺叶切除术（需要把支气管多切除一段保证彻底性，然后将健康无病变的支气管及血管再缝合起来），就不要把一侧的肺组织全部切掉，这样患者术后的生活会高一些。

 

      T3 （侵犯）和 T4  局部外侵肿瘤需要整块切除受累结构并实现切缘阴性。如果术者或中心不能确定是否能完全切除，可考虑从大型专科中心获得额外的手术意见。赵医生释义：手术难度高的患者，欢迎大家发送资料咨询，我们胸外科团队完成过多例巨大、局部晚期肺癌手术，甚至需再体外循环下完成，具有高难度肺癌手术的丰富经验。

 

      手术在 IIIA  期（N2 ）非小细胞肺癌患者中的作用

      单个淋巴结＜3cm  的患者应予考虑采用包括手术切除在内的多学科治疗。 
      诱导治疗后再分期难以解释病情，但应行 CT ＋/ －PET  来排除疾病进展或治疗间歇期转移性疾病发生的可能。
      新辅助治疗后纵膈阴性的患者具有更好的预后。 

      新辅助化放疗被 50%的 的 NCCN  成员机构采用，而新辅助化疗被另外 50% 的机构采用。如果放疗不是在术前，而是在术后给予，总生存期看上去相当。 新辅助化放疗与更高的病理学完全缓解率与纵膈淋巴结阴性率相关。但是，这是以更高的急性毒性反应发生率和更高的花费为代价的。当采用的新辅助化放疗剂量低于标准的根治性治疗所用剂量时，应尽力减少因手术评估造成的任何可能的放疗中断。超过1周的治疗中断被认为是无法接受的。当无法及时行手术评估时，不应使用新辅助化放疗策略。在个别病例中，得到胸外科医师首肯的情况下，另一个选择是再评估之前完成根治性化放疗并考虑手术。

       如果手术医师或治疗中心无法确定根治性剂量放疗后切除术的可行性或安全性，应考虑从大型专科中心获得额外的手术意见。这类手术也可以从切除术时采用软组织瓣覆盖放疗野的额外考量中获益。

       来自一项大型多中心试验的数据表明新辅助化放疗后全肺切除术具有无法接受的并发症发生率和致死率。但是，尚不清楚单纯新辅助化疗后是否也有这一情况。而且，单中心经验显示诱导治疗后全肺切除术的安全性，许多组织已经据此对协作组的结论提出了挑战。
但是，尚不清楚单纯新辅助化疗后是否也有这一情况。此外，没有证据表明，与诱导化疗相比，向诱导治疗方案中添加放疗改善了可切除的 IIIA  期（N2 ）疾病患者的预后。
       2010  年一份问卷提交给 NCCN  成员机构，内容是关于他们处理 N2  疾病患者的措施。他们的回复表明了处理这一困难的临床问题时的应对方式。
a ）对于一个 N2  淋巴结站受侵，淋巴结＜3cm  的患者，会考虑手术：（90.5% ）
b ）一个以上 N2  淋巴结站受侵，只要无淋巴结＞3cm ，会考虑手术：（47.6% ）
c ）在初次纵膈评估中采用超声支气管镜（±超声内镜）检查：（80% ）
d ）在新辅助治疗后，采用纵膈病理学评估于术前做出最终决定：（40.5% ）
e ）当患者有可能，基于初始评估，会需要行全肺切除术时，会考虑行新辅助治疗序贯手术：（54.8%）赵医生释义：大家看着这一大段叙述了很多专业事项，但总结起来就是：如果术前CT或PET-CT提示有纵膈淋巴结转移，这样的患者到底是先手术，还是先做化疗，还是先做放化疗是有相当多的争议的。需要根据患者的病变情况，淋巴结转移的个数及大小，手术彻底切除的可能性，以及患者本人及家属的意愿综合制订。

 

 

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