心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略
中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）
[引用文本: 张澍, 杨艳敏, 黄从新, 等. 中国心房颤动患者卒中预防规范（2017） [J]. 中华心律失常学杂志,2018,22( 1 ): 17-30. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2018.01.006]
[西藏自治区人民政府驻成都办事处医院---干部医疗科]
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心房颤动患者脑卒中风险评估与抗凝策略
合理的抗凝治疗是预防房颤相关脑卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。因此，在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。
1．房颤患者脑卒中风险评估与抗凝策略
（1）【非瓣膜病房颤】脑卒中的风险评估与抗凝策略
CHADS2和CHA2DS2-VASc评分是临床上最常用的两种非瓣膜病房颤患者脑卒中风险的预测模型，临床上通过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层。随着评分的增加，栓塞风险增加。CHADS2评分简单易行，但在评分为0~1分（低危）的患者中，仍有较高的脑卒中发生率。CHA2DS2-VASc评分的主要目的是找出真正低危患者，这些患者无需抗栓治疗。同时，在高危患者中，CHA2DS2-VASc评分系统也具有评估价值。
男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。
评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。
若评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物。
女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险。
表1 CHA2DS2-VASC评分系统
| 危险因素 | 评分 |
|---|---|
| 慢性心力衰竭/左心室收缩功能障碍（C） | 1 |
| 高血压（H） | 1 |
| 年龄≥75岁（A） | 2 |
| 糖尿病（D） | 1 |
| 脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史（S） | 2 |
| 血管疾病（V） | 1 |
| 年龄65~74岁（A） | 1 |
| 女性（Sc） | 1 |
| 最高累计分 | 9 |
（2）【瓣膜病合并房颤】的脑卒中风险评估与抗凝策略
瓣膜病房颤定义：为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤。
瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞危险因素评分。
2．出血风险评估与抗凝策略
抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制国际标准化比值（INR），合理选择药物及剂量，控制其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗情况下，颅内出血的发生率0.1%~0.6%。
在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。
表2 出血危险因素
| 可纠正的危险因素 | |
| 高血压（尤其是收缩压>160 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa） | |
| 服用维生素K拮抗剂时不稳定的INR或INR达到治疗目标 范围值时间<60% | |
| 合并应用增加出血倾向的药物如抗血小板药物及非甾体抗炎药 | |
| 嗜酒（≥8个饮酒量/周） | |
| 潜在可纠正的危险因素 | |
| 贫血 | |
| 肾功能受损 | |
| 肝功能受损 | |
| 血小板数量或功能降低 | |
| 不可纠正的危险因素 | |
| 年龄（>65岁） | |
| 大出血史 | |
| 既往脑卒中 | |
| 需要透析治疗的肾脏病或肾移植 | |
| 肝硬化 | |
| 恶性疾病 | |
| 遗传因素 | |
| 出血危险因素的生物标志物 | |
| 高敏肌钙蛋白 | |
| 生长分化因子-15 | |
| 血肌酐/估测的肌酐清除率 | |
注：INR=国际标准化比值
出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，出血风险亦高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。
70%的房颤相关脑卒中后果严重，或为致命性，或具有严重的致残性。
在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。
对出血风险高且缺血性脑卒中风险亦高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血风险；对出血风险高而脑卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。