儿童过敏性鼻炎全攻略
您或您的孩子/周边人士是否有过类似困扰？
有无经常尤其是早晨起来打喷嚏？
经常流像水一样的清鼻涕？
白天咳嗽很少，晚上刚一躺下就总要咳几声？
接触猫狗兔等小动物后就容易咳嗽、喷嚏？
经常要揉鼻子、挖鼻孔、吸鼻涕动作，有时还同时揉眼睛？
晚上睡觉张开嘴巴呼吸、鼾声大？
明明睡的时间足够黑眼圈还是一直很重？
别的人感冒后流涕、咳嗽1星期就好了，为啥我/孩子感冒后就要流鼻涕、咳嗽好几个星期？
过敏性鼻炎，一个又常见、又陌生的疾病。我相信大部分人身边都有一个“老鼻炎”的朋友。
文章特别特别长,如果一次性阅读看不完,建议先收藏。如果可疑过敏性鼻炎的可以看一至六章节，主要是诊断部分。七至十六章节主要是治疗部份，尤其适用于专科诊断过是“过敏性鼻炎”的朋友。
写在前面：本文主要供非医学人士阅读。也推荐非儿科、耳鼻喉科、呼吸科人员阅读。对于有学习精神的家长来说，本文基本已经足够应对过敏性鼻炎的许多问题。本文对过敏性鼻炎及有关问题有比较全面的介绍，然而，最终的诊断、治疗计划还需咨询专科医师。文章内容都是重点，要说哪一章是重中之重，非第十章莫属。
文章精简概要：过敏性鼻炎是一种因过敏原刺激敏感体质后出现的一系列鼻部症状，以流鼻涕、打喷嚏、鼻痒、鼻塞为主要症状，有反复发作性。过敏性鼻炎主要影响睡眠和生活体验，严重情况下可明显影响生活质量。过敏性鼻炎的检查主要包括体格检查和过敏原检查。过敏性鼻炎的治疗宗旨是尽量减少过敏性鼻炎对生活的影响，预防和减少复发。规避过敏原是预防复发的首要方法。主要治疗药物（一线治疗）包括鼻用激素和抗过敏药物，正确、足疗程使用鼻用激素尤其关键。免疫治疗是重要的治疗方法。患有过敏性鼻炎的个体常合并其他过敏性疾病。
目录
一、 什么是过敏性鼻炎，为什么会得，会传染吗
二、 过敏性鼻炎有哪些症状，为什么会有这些症状
三、 过敏性鼻炎有哪些检查
四、 如何确定是否过敏性鼻炎
五、 过敏性鼻炎有什么危害
六、 容易与过敏性鼻炎混淆的其他疾病
七、 过敏性鼻炎如何治疗
八、 如何寻找、避免过敏原
九、 关于清洗鼻腔
十、 喷鼻激素药物如何使用，副作用大吗（重点）
十一、抗过敏药怎么用，副作用大吗
十二、过敏性鼻炎的其他治疗
十三、有关“脱敏治疗”
十四、过敏性鼻炎的疗效常见评估方法
十五、过敏性鼻炎是“体质差”吗，不治长大会自己好吗？认真配合治疗可以根治吗？
十六、过敏性鼻炎常见的伴随疾病
一．什么是过敏性鼻炎，为什么会得，会传染吗
过敏性鼻炎，学名叫变态反应性鼻炎，简称变应性鼻炎，这是一组症候群，表现为受到某种刺激（接触过敏原）之后，出现的一系列症状，包括持续或者阵发地流鼻涕（鼻溢）、鼻塞、打喷嚏、鼻部发痒；还包括咳嗽、甚至眼、耳、和腭部（口腔内的顶部）瘙痒；长期会导致孩子入睡困难、烦躁、易激惹、嗅觉减退（鼻子对各种气味不灵敏）。日常生活中大众也常笼统的用“鼻炎”来指代过敏性鼻炎。
过敏性鼻炎发病有两个要素：1.易感个体（过敏体质），也叫鼻黏膜高反应体质，这部分与遗传有关，资料表明，如果父母有过敏性疾病（比如过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、反复荨麻疹、特应性皮炎或湿疹、哮喘等等），孩子发生过敏性鼻炎风险增加3.44倍。2.过敏原，常见的过敏原包括粉尘螨、温血动物的皮屑/毛发/唾液/尿液（常见家养宠物猫、狗、兔等等）、禽类（包括鸟类，如宠物鸽子、鹦鹉；豢养的鸡鸭鹅等家禽）的羽毛、食物（以鸡蛋与牛奶常见）、花粉（常见于年龄较大的孩子）、真菌（常见的霉菌）菌丝、孢子等等。
过敏性鼻炎的高危因素：特应症家族史(即，发生变态反应性疾病的遗传易感性)；男性；花粉季出生；第一胎；早期使用抗生素（一般认为感染对过敏有保护作用）；孩子出生后第1年母亲吸烟暴露；暴露于室内变应原，如尘螨；6岁前血清IgE>100U/mL；存在变应原特异性IgE。
过敏性鼻炎在2岁前较少见。
参照过敏性鼻炎发病要素，过敏性鼻炎不会传染，有一定遗传因素影响，常见有家族聚集情况。过敏性鼻炎医学本质是一种非感染性炎症（不是由病毒、细菌、真菌等感染引起）。大众说的“消炎药”（抗生素）指的是抗细菌药，对过敏性鼻炎无效。（到底是谁给抗生素起了“消炎药”这个名字的，真的是商业奇才，一个不恰当的名字不知道增加了多少滥用抗生素的事例，尤其是一部分人，逢“炎”必“消”，总觉得使用点头孢才安心）
图源：medicalpicturesinfo.com
二．过敏性鼻炎有哪些症状，为什么会有这些症状
鼻痒。鼻痒是过敏性鼻炎比较特异的症状，反复、持续鼻痒往往提示本病，这点可以与其他疾病做初步区分。鼻痒主要由鼻腔黏膜内各种炎症效应细胞（简单来说就是被过敏原刺激了的正常免疫细胞）产生的组织胺（一总会引起痒的物质，被蚊子咬，起风团痒就是这种物质）引起，这也是治疗的一大入手点。由于鼻痒，可能会出现以下表现：1.揉鼻子，表现为用手指来回按压、抹、擦鼻部；2.歪口/耸鼻/鼻子磨书、磨墙，常见于鼻子痒又被家长强令禁止揉鼻子的患儿；3.挖鼻孔，鼻黏膜痒+鼻分泌物多或者鼻出血后结痂等等诸多因素引起；4.变异性褶皱，指由于经常向上揉搓鼻尖导致鼻梁上出现横行的皱纹。
变异性褶皱，图源drugline.org
鼻塞。很多鼻部的疾病都会引起鼻塞。过敏性鼻炎的鼻塞有两个方面原因：1.鼻腔分泌物增多，水样透明鼻涕增多，擤鼻涕/鼻腔冲洗后部分好转。2.鼻黏膜炎症、肿胀引起的鼻塞，这一种鼻塞程度一般都比较重，几乎鼻塞得无法通气，而且擤鼻涕/鼻腔冲洗基本无效。由于鼻黏膜肿胀阻塞鼻腔，一部分孩子通过向上推鼻子辅助打开鼻腔通道（做猪鼻子动作），引起“习惯性敬礼”动作，久而久之引起鼻梁横行皱纹（变异性褶皱）。
流鼻涕。很多鼻部的疾病都会引起流鼻涕。过敏性鼻炎引起流鼻涕主要因为各种炎症效应细胞产生的各种炎症介质促使血管通透性增加（我们还是以风团为例子，风团除了会痒，还会鼓包肿起来）、鼻腔黏膜受刺激分泌。症状有二：1.鼻涕从前鼻孔（脸上的两个鼻孔）流出，这个是最常见的症状。2.鼻涕不从鼻孔流出，反而从后鼻孔（鼻的底部通向咽部的开口）流出并沿着咽后壁流到咽喉部，这通常会刺激咽喉部引起长期咳嗽，医学术语称作“鼻后滴漏”，此种慢性咳嗽被称为“上气道咳嗽综合症”。所以如果咳嗽总是断断续续，有痰（其实可能是鼻涕），持续、反复，也需要考虑是否为过敏性鼻炎引起。（下次的题目也许就写“咳嗽”了）。幼儿通常不会擤鼻涕，而有可能反复地喷鼻息、吸鼻子。
打喷嚏。喷嚏指的是鼻黏膜受到各种刺激后引起的强烈收缩、出气，动作幅度大，常常有点头、闭眼。过敏导致炎症介质刺激鼻黏膜处的感觉神经，出现打喷嚏的症状。生活中观察发现如果孩子接触某种物品就出现打喷嚏，离开该环境/物质后，喷嚏不再或很少发作，提示过敏性鼻炎可能。打喷嚏常于晨起时明显，当然有些持续过敏的儿童，会持续有喷嚏。
以上是过敏性鼻炎的主要四大症状，但值得注意的是由于个人体质不同，不同患儿表现不一，有的以鼻痒为主，有的以流涕为主，并不是一定要四种症状齐备才是过敏性鼻炎。除了以上四大症状外，以下症状也相对常见。我们按从上到下的顺序排列。
眼部：眼痒揉眼、结膜充血、黑眼圈。过敏性鼻炎通常合并过敏性结膜炎（50-60%），眼睛和鼻子一样，都是直接与外界环境接触的器官，也容易受影响。常表现为揉眼睛、球结膜与睑结膜（眼白与内眼睑）红，眼泪汪汪，严重时有畏光表现，原因与过敏性鼻炎的症状原因基本一致。黑眼圈：因为1.鼻塞，睡眠质量不佳；2.鼻甲、鼻甲黏膜肿胀，压迫，导致下眼睑的静脉淤血、扩张（简单说就是下眼睑的血液淤积聚集），表现出眼眶下水肿和发黑，越黑、范围越大提示病情越重。3. Dennie-Morgan线：因为下眼睑反复水肿、痒，被揉搓，导致双侧下眼睑下皮纹加重，主要位于睫毛下的眼睑上，由内向外长，占整个下眼睑长度的1/2-2/3,如下图。
过敏性结膜炎，图源medicalpicturesinfo.com
鼻部其他症状：1.鼻出血。由于黏膜水肿、充血，长期的揉鼻、抠鼻，加之流鼻血后血液凝固结痂干燥，牵拉鼻毛等造成局部刺激再次抠挖鼻孔，指甲损伤，不恰当的喷鼻（见第十章）等等。2.嗅觉减退。主要由鼻塞引起，也与黏膜炎症有关。3.变异性褶皱，指由于经常向上揉搓鼻尖导致鼻梁上出现横行的皱纹。4.对刺激敏感性增高。由于鼻腔黏膜存在高反应的敏感性，对原来可以耐受的刺激出现比平时更大的反应。比如原来吸二手烟、油烟可以耐受，在过敏性鼻炎发作期受到二手烟等刺激后出现更明显的不舒服症状（比喷嚏，鼻塞；黏膜灼热感甚至从鼻部延续到咽部等）。
面容：“过敏性面容”，通常见于早期发病的过敏性鼻炎儿童，包括腭部高拱、张口呼吸及错牙合畸形，与所谓的“腺样体面容”类似，这一部分已经被众多科普甚至一有类似面容的苗头就被认为是“腺样体肥大”然后就想着要不要切。这种面容统称“口呼吸面容”，只要在鼻塞影响睡眠、张口呼吸的儿童中都可以出现，没有医学背景知识的大众容易“听风就是雨”，因此科普尽量应该宣讲浅显的原理，尽量做到触类旁通，不然反而容易引起不必要的恐慌。不管什么科普内容都代替不了专科评估。另外需要注意的是，过敏性鼻炎和腺样体肥大可以同时存在。如果孩子在小学阶段之前出现“过敏性面容”，在疾病的到控制后随着发育面容可能会部分好转，如果影响颜值或已经成年可以通过口腔正畸（牙科矫正、牵拉上颌）部分修正。
睡眠：打鼾声大，张口呼吸。绝大部分是由鼻塞引起，由于鼻腔不通畅，鼻腔狭窄，引起打鼾与依靠口腔通气，打鼾对疾病的严重程度有一定提示作用。有些孩子喜仰头趴着睡，因为这样可以部分缓解鼻塞。
咳嗽：尤其是慢性咳嗽（咳嗽时间＞4周）。1.咳嗽的时间特点：以晨起和夜间明显，白天较少。早上起床后，由躺着变成站立，容易鼻涕倒流入咽喉刺激咳嗽；夜间由于人体某些激素分泌减少原因，迷走神经兴奋，加上夜间气温相对较低，接受床铺被褥过敏原刺激常见（比如尘螨、真菌），这些原因共同导致夜间尤其睡前咳嗽增多。2.除了过敏性鼻炎引起咳嗽外，如果同时合并咳嗽变异性哮喘（一种以咳嗽为主要症状甚至是唯一症状的气管高反应性疾病，也可称为过敏性咳嗽）或者支气管哮喘，也可以出现反复的咳嗽。
皮肤：合并皮肤过敏表现常见：1.特应性皮炎，常见于反复、持续1年以上的皮肤瘙痒，2岁前发病，全身皮肤干燥，儿童脸颊及屈侧皮肤（比如肘窝，腘窝，颈部）湿疹。2.反复荨麻疹，表现为全身风团。
湿疹及荨麻疹，图源：medicalpicturesinfo.com
情绪/性格改变：反复鼻部不适、睡眠不足、家长强令孩子不能使用揉鼻揉眼、抠挖缓解不适、鼻塞流涕影响日常社交活动等等等等，都容易滋生暴躁、自卑等负面情绪甚至性格改变。
三．过敏性鼻炎有哪些检查
大众对于“检查”常见理解为抽血、拍片、B超、心电图等等。实际上对于医学概念来说，检查包括“体格检查”，也就是医生徒手或借助简单工具（比如听诊器、体温计、手电筒）对患者进行直接的检查了解信息。也包括“辅助检查”，就是大众理解的抽血、拍片、B超等等检查。辅助检查是医生诊断、评估疾病的帮手，但无论任何辅助检查，都需要结合特定患者的具体情况（病史）和体格检查才有意义。治疗疾病≠把所有的检查都弄到“正常范围”。
体格检查：除了上文讲到的黑眼圈、鼻梁横行褶皱线外，过敏性鼻炎最典型的体格检查为鼻腔黏膜充血、苍白或浅紫色，有时有薄层的清水鼻涕附着。这个苍白和紫色如何界定呢？对于没有医学基础的大众来说有些困难，这里用一个简单的方法供比对。正常来说黏膜有丰富的血管，颜色为红润至绛红，嘴唇就是一种黏膜，但由于嘴唇暴露在外容易受外界影响，我们可以参考口腔颊部黏膜（张口，上下大牙之间的黏膜）的颜色为正常颜色，然后使用同样灯光观察鼻腔黏膜的颜色，也可以拍照后再比对。鼻腔黏膜的苍白或者紫色是过敏性鼻炎最重要的体征，有一定的诊断意义。
辅助检查：常规的检查比如血常规等通常是正常的，这里讲过敏性鼻炎的特异性检查。1.过敏原检查。过敏原检查包括：①皮肤试验，常见为皮肤点刺。目前常用粉尘螨过敏原的试剂。敏感度与准确度都在80%以上，是疾病有力的诊断依据。值得注意如果两周内使用过抗过敏药等治疗药物，可能影响检测结果，比如原来存在过敏的但检查结果没有过敏或过敏程度减低。②血液检查：主要为IgE（一种过敏相关的抗体）检测。血液非特异性的总IgE可以反应过敏的状态，但可能受到寄生虫感染、其他过敏性疾病、种族因素影响，诊断价值比较低，约1/3的过敏性鼻炎患儿检查血清总IgE是正常的。血液特异的IgE检测（我们常说的过敏性检查就指这一个），可以定量地测定针对某一过敏原的抗体，诊断价值比较高。但需要注意几个问题：一、过敏原的检测范围有限，一次检测有几种到几百种不等，几乎可疑涵盖上文所说的常见过敏原，但世上过敏原品类实在太多，没办法把所有潜在过敏原都囊括进检查里。也就是过敏原检查阴性（正常），只能代表对检查范围内的过敏原项目过敏概率低，不代表不过敏。二、过敏原阳性往往代表过敏，但不代表一定有过敏或者过敏的症状。比如检查过敏原提示对虾、蟹过敏，而实际上食用虾蟹并没有过敏的症状（牛奶、鸡蛋等同理）。这就是上文所说的，不管任何检查都需要结合特定的患者的情况才有意义。同样，检查里提示过敏的等级也只是一种参考。2.鼻腔分泌物检查。包括①鼻腔分泌物（鼻涕）涂片显微镜观察，嗜酸粒细胞（过敏过程中重要的炎症细胞）比率＞5%有诊断意义。②鼻灌洗液体中的IgE检查。鼻腔分泌物检查在儿童中运用较少，因为儿童配合有一定难度，还需要鼻内镜（和胃镜等类似，伸一条管道进入鼻孔取样），运用上有一定局限性。3.过敏诱发检查。使用可疑的过敏物质接触鼻黏膜、眼结膜观察是否出现过敏。这个检查虽然对诊断意义较大，但可能诱发严重过敏、不适，甚至全身其他过敏症状等等，临床上使用较少，算是一个后备检查方法。过敏性鼻炎通常不需要进行影像学检查，比如拍片、CT等，除非为了鉴别其他疾病或检查是否合并其他疾病。
四．如何确定是否过敏性鼻炎
诊断是医疗过程中可以说是最重要的部分。几乎所有的疾病诊断都是一个公式：病史（现在+以前不舒服或者异常的表现）+体格检查（医生通过徒手和简单工具比如听诊器、血压计等等进行的检查）+辅助检查（各种抽血、拍片、超声、CT、磁共振、内镜等等检查）＝诊断或可能的诊断。每个方面都很重要，我们不否认辅助检查的重要性，比如按时体检辅助检查可以发现一些可能潜在的疾病，有一些疾病只能依靠辅助检查来诊断，但大部分常见病，并不是一定需要辅助检查来确诊。再次强调，只看辅助检查没有结合个人的具体情况，是离经叛道的，是很容易对疾病评估偏颇甚至出错的。
过敏性鼻炎的“诊断公式”：四大症状中2个或以上，每天持续大于1小时，可能伴有眼睛、下呼吸道（咳嗽、喘息）症状，一二级亲属有无过敏性疾病 + 鼻黏膜苍白/紫色伴水肿，有清涕 + 过敏检测阳性（皮肤点刺、特异过敏原检查、鼻黏膜分泌物嗜酸粒细胞＞5%）。
由于儿童的特点，对于幼儿来说，仅依靠症状+体征就可以诊断，辅助检查不是必备条件。对于初诊的症状典型且经验治疗反应良好的患儿，过敏原检查可作为补充检查，但对于根据病史和体格检查不能明确诊断、症状控制不佳、合并哮喘和/或反复的鼻窦炎/中耳炎、患儿及患儿家属有要求的情况，过敏原检查就比较重要。
过敏性鼻炎的分类:1.季节性与常年性。顾名思义，季节性过敏性鼻炎常常提示过敏原可能为季节性的，比如花粉，某些植物（常见的是豚草）；常年性过敏性鼻炎常提示过敏原来自于屋内，比如上文所说的屋内常见过敏原（螨虫、蟑螂、动物毛发皮屑）。2.间歇性与持续性。发作每周小于4天或者持续4周以内称为间歇性过敏性鼻炎。发作超过4天/周而且连续超过4周称为持续性过敏性鼻炎。3.轻度与中-重度鼻炎。这一部分见下一个章节【过敏性鼻炎有什么危害】
五．过敏性鼻炎有什么危害
过敏性鼻炎危害众多，主要由于症状引起。频繁的流鼻涕、打喷嚏、鼻痒、鼻塞影响儿童集中精神学习、玩耍，由于睡眠质量下降、睡眠时间不足常导致困倦，进而影响社交、学习，频繁的躯体不适及休息不足引起烦躁、易怒。过敏性鼻炎也是慢性鼻窦炎，鼻部其他感染和哮喘的一个因素。根据病情严重程度及主观感受把过敏性鼻炎分为：1.轻度过敏性鼻炎：症状轻，对生活质量（包括睡眠、日常生活、学习，下同）未产生明显影响。2.中-重度过敏性鼻炎：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。
六．容易与过敏性鼻炎混淆的其他疾病
有些疾病与过敏性鼻炎的部分症状有重叠，容易混淆，我们需要进行鉴别诊断。没有鉴别诊断，就没有正确诊断。需要注意的是，有一些疾病可以与过敏性鼻炎同时存在，我们称为合并症。
普通感冒。过敏性鼻炎经常被误认为反复的普通感冒。普通感冒常见流鼻涕、咳嗽、鼻塞。普通感冒恢复期常常有清鼻涕转浓涕过程，鼻塞逐渐减轻。更有意义的是普通感冒一般不会引起鼻痒。具体鉴别要点还有以下方面。普通感染可以诱发过敏性鼻炎发作，两种疾病也可以同时存在。
细菌性鼻-鼻窦炎。急性鼻窦炎时通常有流鼻涕、鼻塞，但大多数鼻涕为粘脓的鼻涕，而且常有发热、颜面部疼痛（鼻窦区炎症胀痛）头痛，这点可以初步区分，当然，也有体格检查可以鉴别。过敏性鼻炎由于本身鼻黏膜肿胀，更容易并发细菌性鼻窦炎，所以有时也有两种疾病同时存在。
引起鼻塞的其他疾病：比如鼻甲（鼻腔内突起）肥大，鼻中隔（鼻中骨）畸形、偏曲，后鼻孔闭锁，鼻腔异物（比如玩具、笔帽等等异物），鼻息肉等等，肿瘤也有可能但在儿童中罕见，这些大部分都需要耳鼻喉科医师通专科检查、鼻内镜或者拍片/CT检查辅助鉴别。对于幼儿及学龄前儿童需要考虑腺样体肥大（腺样体肥大常见睡眠时鼻塞明显，但很少有过敏性鼻炎的其他流鼻涕、鼻痒症状）情况。（腺样体肥大已经被很多科普了，但并不是所有的腺样体肥大都需要治疗、手术，因为大部分肥大的腺样体都会在学龄期时逐渐消退）
血管运动性鼻炎。这是一种以鼻塞、流清涕、喷嚏症状的鼻炎，物理化学因素诱发发作（比如温度湿度变化、气味刺激）等引起，发作迅速，受到刺激几乎马上起效应。血管性鼻炎比较少引起鼻痒，这是一个症状的区别。体格检查与过敏性鼻炎相似，有时很难完全鉴别。这时候家族中有无过敏，有无其他部位过敏（比如眼睛、皮肤、气管的症状）是一个鉴别点，过敏原的检查也是一个鉴别点。血管运动性鼻炎较常见于大人，较少见于儿童。
药物性鼻炎。不恰当、长期使用对抗鼻塞的减充血剂（正规医疗机构开具的大部分都还是有告知使用方法，一些混合减充血剂的偏方（包括一些复方中药喷鼻制剂）、一些不知成分的海外网购的“特效药”等等有含有减充血剂的风险。不管什么疾病，使用药物尽量使用成分清楚的药物，海外药物连文字、成分说明书都看不懂，还盲目使用，这个行为有风险，药物方面也不是外国的就一定更好），造成药物性鼻炎。常见鼻塞、流涕。这部分更详细内容见第十三章。
（来自某宝的销量领先的日本制药，均含有减充血剂，对缓解鼻塞效果很好，但如果没有仔细阅读说明书或专业指导，连续超过2周、反复使用，有诱发症状反跳加重、药物性鼻炎风险，警惕海淘药物的不规范使用）
以上五类疾病是教科书内的鉴别诊断，在临床工作中，个人经验还需要注意下面的情况。
抽动症，术语叫做抽动障碍。某些患儿表现为鼻部肌肉抽动，看起来像吸鼻动作，反复揉搓鼻子，但实际上是习惯性动作，并不是鼻部不适引起。这点有赖于鼻部的体格检查必要时辅助检查鉴别。
七．过敏性鼻炎如何治疗
过敏性鼻炎治疗分为四大要点，为”环境控制、药物治疗、免疫治疗、健康教育“，这其中最重要部分是健康教育了，只有提高意识，更好的了解过敏性鼻炎，知道治疗的必要性及重要性，才能认真的配合治疗达到最好的治疗效果。工作中常常和家属说，对于慢性、体质性的疾病，家属的配合更加重要。再怎么高水平的医生，也只能提供方案，最终的执行还是要靠孩子和家属。治疗方案再高端、再细节，没有执行到位效果就打折，没有执行效果等于零。
轻度过敏性鼻炎治疗要点：全程避免接触过敏原和健康教育
抗组胺药物
生理盐水灌洗
必要时特异性免疫治疗
中-重度过敏性鼻炎治疗要点：全程避免接触过敏原和健康教育
鼻用激素、抗组胺药物联合治疗
生理盐水灌洗
特异性免疫治疗
必要时手术治疗
根据症状选择治疗方案，如中-重度鼻炎症状得到控制，可降级轻度鼻炎的治疗方案，同样症状有加重也可以升级治疗。接下来各章节为治疗项目中各个方法/药物的详细介绍，这一部分对患者/家属来说，尤为重要。
八．如何寻找、避免过敏原
如何寻找过敏原。1.辅助检查寻找。上文所说的过敏原检测，皮内试验。需要注意的是无论什么辅助检查都要结合个人情况，咨询专科医师后才有意义。检查有常见误差有假阳性（本来不过敏检测出过敏，比如干扰），假阴性（本来过敏检测不过敏，比如使用过抗过敏药物等），不在检测范围（引起过敏项目不在检测项目内）。2.生活经验寻找。生活经验寻找尤为重要，虽然常见过敏的种类不多，但很少人只对一种物质过敏，比如抽血过敏原检查，有粉尘螨虫过敏，但实际上过敏的不一定仅限于这一种类。寻找过敏原需要日常生活中留意、比对不同环境下的鼻炎发作情况。对比潮汕地区，一些特定的时节比如木棉花棉絮、梅雨时期霉菌生长、城区凤凰花开、山地农村地区相思树花（花期长达半年）、杨梅龙眼等水果成熟后吸引的昆虫等等；一些特定的物品，比如接触一些工业、手工业加工品常见的如纺织、玩具、石材（加工大量灰尘）等产品的加工原料或者辅料；一些特定的场所，比如某所公园、动物园等等。如果在某个时间、地点、接触物品后有明显的过敏症状且不止一次，那建议做适当的时间、空间隔离。
如何避免常见过敏原。避免接触过敏原是过敏性鼻炎基础治疗，也是预防过敏症状产生和加重的重要方法。过敏原可以简单地分为室内过敏原和室外过敏原，但二者常常交叉存在，例如多种室外过敏原，如：花粉及霉菌也存在于室内，但为了讨论的方便常按室内过敏原及室外过敏原进行分类。
1．室内过敏原
如何控制室尘螨？尘螨是最常见的室内过敏原，常导致常年性过敏性鼻炎。
尘螨过敏原的数量与这些微小螨的生长密切相关。它们的生长主要取决于湿度，但也需要食物（人类皮屑）和生长的地方或叫巢（毛毯、床上物品、家具和悬挂物等）。螨虫过敏原以粪便微粒的形式积存并且通过空气传播。以下方法将有助于减少病人与尘螨的接触。
（1）床和床上用品：定期清洗床单和床上用品可以控制螨过敏原在床上的积存。以紧密编织物覆盖床垫和枕头是防止螨和过敏原污染床的重要方法。羽毛枕比人造枕含有较少的螨虫和螨过敏原。只有大约6微米小孔大小的编织物在预防过敏原侵入和防止其逃跑方面都是有效的。理论上讲，采用室尘螨无法透过的编织物将枕头、床垫、被 褥等物封闭起来（选用防尘螨的床单被套、枕头套），既可减少过敏源与患者的接触并改善过敏症状。
（2）减少“巢穴”：地毯也是室尘螨的重要栖息地，并且可能成为床上用品清洗后再次生长室尘螨的来源地。将地毯，家具及悬挂物移走也是控制 家里螨过敏原增长的有效方法，或者使用木质地板。但有时实施起来并非容易，而且需要长期努力。
（3）清洗：定期清洗是控制螨虫过敏原的一种有效方法。在潮湿的条件下，冷水不能除去螨虫，它们会在毛毯、悬挂物、编织的衣服或外套里繁殖。高温（如60℃）清洗可以杀死螨虫。每周对上述物品在热水中（≥55℃）清洗一次可以杀灭绝大多数的螨虫。
（4）使用杀虫剂：采用杀螨虫药物可杀死螨虫，并使过敏原灭活。从而减轻过敏性鼻炎患者的症状。
（5）移走杂物：从卧室里移走明显的尘螨容易寄生的物品也很重要，如家庭装饰椅、地毯和悬挂物、柔软的玩具和不必要的衣物等。有些孩子一换季穿去年衣柜的衣服就出现过敏症状很可能是这个原因。
（6）控制湿度：控制湿度的方法完全取决于建筑物或家庭所处的地理位置。在气候干燥地区，每天开一小时窗就足以保持室内干燥。可是，在温暖潮湿的地区，比如地处亚热带的潮汕地区，没有中央空调系统几乎是不可能控制湿度减少到满意程度的。这一点相对难以做到。
（7）定期使用除螨吸尘器。尘螨死亡后的尸体仍有一定的过敏原性，高温清洗、使用杀虫剂后配合使用效果更好。
如何减少来自宠物的过敏原？
多种宠物都会产生过敏原，尤以猫的过敏原引起的症状最为强烈。猫身上的过敏原主要存在于猫的皮肤上，其毛屑中也有。这种过敏原有两种特性， 这些特性与避开它高度相关。一是这些过敏原极小，可以随空气运动而传播数小时；二是它们具有粘附性。研究结果表明猫过敏原不仅仅存在于养猫人家中，也存在于学校、公共场合甚至不养猫的人家里。因此，完全避开猫对过敏性鼻炎患者影响也是十分困难的。
图：潮汕麒麟猫，图源百度百科
（1）对于那些过敏试验阳性并有过敏性鼻炎症状的病人，首先是鼓励家人为宠物寻找新家。当然，有些时候要说服孩子送走宠物是不可能的。在这种情况下，以下推荐的这些方法应当是有效的，但效果仍比不上将宠物送走。
（2）把猫放在合适的地方：先前的措施是为了减少猫过敏原的积存地，如地毯、沙发、毛毯及悬挂物。其他的措施则是在这些积存地减少后才发挥作用。
（3）用吸尘器清扫：有必要定期使用吸尘器清扫以防止过敏原的积存。使用足够的过滤，包括在排气孔放置双层厚的袋子或特殊高效空气（HEPA）过滤器效果会更好。
（4）给猫（或狗）洗澡：定期给动物洗澡以除去大量过敏原，可以一周两次。
如何减少蟑螂过敏原（蟑螂就不放图片了。。。）
很多人家里特别是在本地区，常常有蟑螂并且数量还很庞大。蟑螂生长繁殖的重要条件是温暖的环境和充足的食物（如果食物匮乏将会停止繁殖，额其实人类也是）。有三个因素可以控制蟑螂的侵入：控制食物来源（严格、及时处理厨余垃圾，食物密封保存）、杀虫剂诱饵、封堵侵入路线（使用窗罩、合理设置排水管道）及彻底清扫。
2．室外过敏原
花粉和真菌是最主要的室外过敏原。
如何避免或者减少接触花粉？主要采用机械性方法屏障阻断花粉。方法如下：
（1）花粉传播期关闭窗户；
（2）戴眼镜或太阳镜减少花粉进入眼睛；
（3）考虑在花粉传播期戴口罩遮住口鼻防止吸入花粉；
（4）使用空调（包括汽车空调）花粉过滤器；
如何减少真菌？
许多真菌的生长依赖特殊的植物宿主或与其密切相关。农作物本身并不是主要过敏原。但它伴生大量真菌，这些真菌成为空气种主要的过敏原。尤其在收获的季节。粮食储存和处理在局部也会产生高浓度的特异性真菌孢子。（我本人小时候在稻谷收割季节去割稻脱谷粒，晒谷子时经常有打喷嚏、鼻痒症状，长大后没有下田活动后就没有类似症状，推断也可能与真菌过敏有关）
如何避开真菌？主要方法是防止真菌生长及其移动时真菌孢子随空气传播，具体方法如下：如果相对湿度较高（比如梅雨季节、回南田，最好是湿度控制在60%以下，但在潮汕地区几乎不可能），在家里使用除湿器或者开启空调辅热、除湿功能。尽量使用硬地板替代地毯，尽量不使用墙纸。立即修复水造成的室内损害，发现滴水、漏水及时处理，真菌在合适的环境生长繁殖迅速。
九．关于清洗鼻腔
鼻腔盐水或海水冲洗是一种安全、方便的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗，更适用于婴幼儿，一般在其他鼻用药物之前使用可提高其他鼻用药物的效果。使用生理盐水或高渗盐水/海水进行鼻腔冲洗，可机械清除鼻内刺激物、过敏原和鼻涕等，减轻鼻黏膜水肿与鼻塞。一般日常使用生理盐水/生理海盐水（0.9%氯化钠溶液），可长期对症使用。高渗盐水/海盐水（常见2-2.3%氯化钠溶液）由于渗透压原因，对鼻黏膜肿胀引起的鼻塞更有效，但长期使用会影响鼻黏膜及纤毛功能，建议鼻塞明显时短期使用。
如果使用瓶装喷雾器，根据不同种类的喷雾器说明书按压不同次数，可以在吸气或屏气时使用，注意避免向鼻中隔（鼻中骨）喷，以免挫伤鼻中隔黏膜或产生不适。如果患儿年龄比较大或是成人可以配合，也可使用有动力、加温功能喷雾装置（洗鼻机），保持鼻孔于头部最低位置，屏气，一侧鼻孔进水后可于另一侧鼻孔流出，这种吸鼻方法比较彻底，可以冲洗到鼻腔内各个鼻道及较大面积的黏膜，缺点是需要配合，需要一定的操作熟练度。这部分有各种鼻腔生理海盐水清洗喷雾的说明书可供参考，网络上有大量的视频可以学习。
十．喷鼻激素药物如何使用，副作用大吗（这一部分尤为重要，基本治疗执行难点都在这里）
激素分很多种，人体胰岛素、糖皮质激素、甲状腺素、性激素等等都是激素，这里讲得激素特指糖皮质激素。激素是人体正常生理状态分泌，具有各种各样的功能，是维持生命所必须的。临床上常用来抗炎（是的，在医师的领域中，消炎药一般指两种，一种是激素，一种是非激素抗炎药比如布洛芬等。抗生素不是消炎药）、抗过敏、抗毒素、抗休克、抗肿瘤，激素是非常强大的药物。然而民众对激素持消极态度居多。这里有多个原因，主要原因是激素的确存在一些副作用，事实上，一个药物功能越多，副作用就可能越多，因为不是所有功能都是需要的。另外也与一部分医师不恰当使用激素与一些自媒体不了解激素本质宣传（甚至有时抹黑）有关。
激素的确可能有副作用，但与强度（不同种类糖皮质激素有不同的作用强度）、剂量、疗程、用药途径（比如输液、还是喷鼻吸入外涂）都有很大的关系，合理使用激素，做到治疗效果最大化，副作用最小化是医师和患者共同的目标。简言之一个东西好不好要看怎么用。
鼻用激素药物是中-重度过敏性鼻炎治疗的两个核心药物之一。另外一个核心是抗组胺药（一般说的抗过敏药就指抗组胺药）。1973年，丹麦的Mygind医生首次报告鼻腔应用丙酸倍氯米松治疗过敏性鼻炎的临床结果以来，鼻用激素的临床应用已有半个世纪的历史。由于激素对多种炎症细胞均有抑制作用，因此可以直接或者间接的治疗由于这些炎症细胞产生的介质导致的过敏性鼻炎的各种症状。做一个比喻，抗过敏药主要是把易燃材料（血管和腺体细胞）遮挡起来，是火源无法点燃这些材料，而激素的作用主要是把易燃材料变成不可燃的材料，即便遇到火源也不会“起火”，即产生症状。鼻用激素起效相对口服抗过敏药比较慢，一般3-12小时起效，对于长期过敏性鼻炎未得到良好控制的患儿可能需要1-2周才有最大的治疗效果。
常见鼻用激素药的种类：儿科临床常用的有糠酸莫米松（商品名：内舒拿；默沙东）、糠酸氟替卡松（商品名：文适；葛兰素）、布地奈德（商品名：雷诺考特；阿斯利康）、丙酸氟替卡松（商品名：辅舒良；葛兰素），它们均属第二代鼻用激素，其临床疗效和安全性已得到充分验证。临床所用鼻用皮质类固醇均规定了适用年龄低限，国外和国内产品的年龄低限略有不同。比如内舒拿与文适，最低使用年龄为2岁，辅舒良最低为4岁，雷诺考特最低为6岁。然而临床经验及数据统计表明年龄并非鼻用激素的绝对禁忌证，专科医生会综合评估药物疗效和安全性后推荐合适药物使用。不同的鼻用激素强度、吸收情况及每个人的治疗反应可能不同，在不同的药物选择上需要遵循专业医师的意见。根据反馈，有人觉得（包括我）辅舒良有糖精味不喜欢，有人觉得雷诺考特有蜡油味等等，不同人感受也不同，但均不影响使用。
鼻用激素药的用法、疗程：这一部分是重中之重。只有掌握了合适喷药手法与时机，坚持疗程，才能更好地达到期望的治疗效果，同时也可以降低副作用风险。我们以最常使用的内舒拿为例，复习一下喷药手法与时机。其中第一步不建议大力擤鼻，因为鼻腔黏膜肿胀，反复大力擤鼻可能引起黏膜损伤，改为生理盐水清洗鼻腔后喷鼻。其中最重要是第五步骤。避免药物喷向鼻中隔（中间鼻骨，可能刺激局部黏膜诱发鼻出血，也容易引起呛鼻不适）第六步建议在吸气时喷药。也可以搜索网上有众多的小视频供学习。
用药时间：一天一次，对于儿童来说两个鼻孔各一喷。如果2-4周后效果不明显，可以在专业医师的指导下增加至2喷，一般一侧鼻孔一喷已经足够。建议在晨起或晚上睡前使用。（理论上绝大部分激素最好在早上用药，以减少对本身激素分泌的影响从而减少副作用，但鼻用激素吸收量极少，＜1%，因此什么时候用药影响非常小几乎可忽略，现实情况下，大部分孩子由于晨起应付上学匆忙、有时假期晚起，晨起喷药比睡前喷药难以坚持，反而睡前容易养成习惯）
用药疗程：按照指南推荐，中重度间歇性儿童使用鼻用激素的每个疗程原则上不少于半个月；中重度持续性儿童应用疗程1月以上。一般认为，针对中重度持续性过敏性鼻炎，使用半个月-3个月属于短期使用，使用1年至以上属于长期使用。临床上以1-3月多见。前期建议每月复诊一次，评估使用效果，如果效果良好，需要评估何时停药。如果效果不佳，需要寻找原因，比如喷药手法是否正确，是不是有几天漏喷，是不是合并其他疾病，是不是本来就不是过敏性鼻炎等等，这个需要专科医师指导。
鼻用激素如果超常规剂量使用时建议逐渐停用，如果孩子每日每侧鼻孔2喷，症状缓解明显，那么就在使用1周后改成每侧鼻孔每日1喷，如果效果满意，那就1-2周后改成隔日1喷。如果隔日一喷效果还非常好，那1-2周后可以停药。如果是常规剂量使用，每日每侧鼻孔一喷，在症状控制并维持后，可以选择直接停药。如果在调整用量过程中，孩子症状出现加重表现，可以返回上一个剂量用法。关于鼻用激素剂量的调整，最好咨询专科医师。
特别注意（很重要！）：每种药物的容量不同，同种药物也有不同的容量，比如内舒拿有60喷，也有140喷，需要注意是否用完，喷雾剂型药都有抛射剂，即使药物已使用完也可喷出喷雾（比如液化石油气，平时使用的煤气瓶，气用完了，但是摇一摇煤气瓶罐还是有液体在罐里），所以需要严格记录开瓶时间及无效的喷药次数并及时换上新药（以内舒拿为例，一瓶药常见的是60喷，按每侧鼻孔一喷使用，正常情况下是使用一个月）。以免造成一瓶药，一直喷一直“还有”，实际上已经断药的情况，造成疗效不满意的事故。
鼻用激素药的副作用：
1.鼻用激素的全身副作用：鼻用激素基本不吸收，以内舒拿为例，血浆生物利用度（可粗略理解为吸收入血）＜1%。因此，对于存在使用激素相对禁忌的情况比如患有结核病、眼部单纯疱疹、麻疹、水痘等疾病时，由于鼻用激素吸收少，仍可以在治疗上述疾病的同时使用鼻用激素，但需要在专科医师的评估及指导下使用。少见对鼻用激素或其组成药物喷雾的辅料（纤维素、甘油、柠檬酸、苯扎氯胺等）过敏。在儿童用药里，最被关注的内容为是否对儿童身高有影响。以内舒拿为例，临床研究表明，常规治疗剂量（一侧一喷）长期使用（疗程＞1年）后未见下丘脑垂体肾上腺皮质轴受到抑制（可以简单理解为对身高几乎无影响）。一项大型研究纳入474例青春期前儿童，筛查时年龄为5-8.5岁，疗程为一年，持续使用最大治疗剂量，结果显示糠酸氟替卡松（文适）组生长速度减慢，均数差值-0.27cm/年(95%CI -0.48至-0.06cm/年)。（可以粗略理解为使用了一年最大剂量治疗的糠酸氟替卡松，比不使用的儿童一年身高增长的幅度减少了0.06厘米至0.46厘米，平均为0.27厘米），影响非常小。现实治疗上，治疗剂量仅会减少，且大部分在症状控制后就停药，常见疗程为3月，很少需要连续治疗一年以上，而对最大剂量使用疗程一年不减用、停用的患儿一年仅减少0.27厘米，可以说影响非常小。但由于药物特点，我们仍然建议使用任何含激素的药物都应监测儿童生长情况。另外，对免疫抑制、超大剂量治疗的患儿还没有很好的数据研究结果，因此对这方面的患儿更见建议需要监测身高。
2.鼻用激素的局部副作用：以内舒拿为例，临床实验表明，在儿童患者中，不良反应如头疼(3%),鼻出血(6%),鼻部刺激感(2%)及流涕(2%)均与安慰剂相当。被关注的内容为鼻出血，鼻腔真菌感染，青光眼等。
鼻出血是过敏性鼻炎常见的症状，由不恰当的揉鼻、抠鼻等行为引起。由于鼻用激素有收缩黏膜血管作用、加之部分接触性过敏反应和喷药插入鼻孔暴力，方向错误引起机械性损伤都可能引起鼻出血甚至是穿孔。正确的喷药方法（插入鼻孔后对向鼻翼外侧，吸气时喷药）可大大减少鼻出血的发生。由于鼻出血基本发生在鼻中隔前内侧黏膜（黎氏区），已经被控制的鼻出血不影响喷鼻药物的使用。如果出血部位不明确或反复出血需要咨询专科医师，可能需要行CT或鼻内镜检查。
鼻中隔前下黏膜血管最为丰富，是最容易出血的部位（占鼻出血部位的90%），称为Little区（黎氏区）或 Kiesselbach区。图源：www.tanmizhi.com
鼻腔真菌感染，长期大剂量使用鼻用激素会增加鼻腔真菌感染的风险，如果连续使用半年以上需注意定期检查是否有鼻腔黏膜真菌感染。
眼部并发症：有研究表明，辅舒良（200微克／天）或内舒拿（200微克／天，相当于每侧鼻孔2喷）治疗1年对患者眼压未产生显著影响。因此，目前尚无充分的证据将鼻用激素与眼部合并症联系在一起。但对鼻用激素治疗开始前已有青光眼等眼病的患者，建议定期行眼科检查。
十一. 抗过敏药怎么用，副作用大吗
抗过敏药物有很多品类，一般指抗组胺药。抗组胺药物应用历史有接近1世纪，主要用于治疗过敏性鼻炎，可控制鼻痒、喷嚏和流涕等过敏性症状。给药途径一般有口服、鼻用和眼用等。目前已被认定是中-重度过敏性鼻炎的核心用药之一，但效果不及鼻用激素。
口服用药
口服用药较常用，起效一般需要0.5～2小时，药效可持续12～24小时，也就是说一天一次就可以控制症状。临床常用的口服抗组胺药物为二代/三代抗组胺药,儿科以二代常用。代表药物有：氯雷他定和西替利嗪（原研为拜耳制药商品名开瑞坦、优比时制药商品名仙特明，这两种药物已经有大量品类的国产仿制药）。这类药物起效快速，持续作用时间较长，能显著改善鼻痒、喷嚏和流涕等鼻部症状，对合并眼部症状也有效，但改善鼻塞的效果有限。氯雷他定为非处方药，西替利嗪为处方药。传统抗过敏药容易引起困倦和嗜睡，第二代抗过敏药已经大大减少副作用，对判断力与操作、学习能力影响也非常小。目前美国联邦航空管理局已授权飞行员在必要时可应用氯雷他定，证明氯雷他定对精神集中、判断与操作影响非常小。
用法：氯雷他定2-12岁且体重小于等于30kg，一次5mg（半片，对应糖浆5ml），一天一次；≥12岁或体重＞30kg，一次10mg，一天一次。西替利嗪：1-2岁（部分厂家说明书最低为6月），2.5mg（对应糖浆为2.5ml或者0.25ml，不同厂家药物浓度不同），一天两次；2-6岁，一次5mg，一天一次或一次2.5mg，一天两次；≥6岁，一次10mg，一天一次。
疗程：对于轻度或间断性过敏性鼻炎可以按需使用。对于中-重度持续性过敏性鼻炎疗程在配合鼻用激素的基础上至少使用1-2周，建议如果联合治疗2-4周效果仍不满意需要及时就医。
口服抗过敏药副作用：偶有乏力、头痛、恶心、呕吐的报道，罕见过敏（抗过敏药也可能引起过敏）、脱发、肝功能异常的不良反应。氯雷他定为非处方药物，安全性高，主要从肝脏代谢，肝功能异常慎用；西替利嗪为处方药，有明显肾功能和/或肝功能不全患者的维持剂量应减半。某些厂家的西替利嗪制剂含有乳糖，有乳糖不耐受的患者不选用。总体上看，非处方药的安全性要好于处方药。
经鼻用药
鼻用抗组胺药应用历史已有30余年，通常起效快速（15～30分钟内），鼻用剂型的疗效一般略好于口服剂型。有研究发现，鼻用抗组胺药在缓解鼻部症状方面不及鼻用激素。主要产品包括鼻用氮【艹卓】斯汀喷雾剂（＞6岁，一次一喷，1～2次／日），商品名爱赛平（MEDA）；国内也有仿制药品种。左卡巴斯汀喷雾剂（＞2岁，一次2喷，一日2次；最大剂量为一次2喷，一天3-4次），商品名立复汀（强生）。
经鼻用药副作用主要为局部刺激，全身副作用少见。喷药方法基本与鼻用激素一致。疗程基本为按需治疗，但连续使用不超过6月。
十二.过敏性鼻炎的其他治疗
这部分主要讲过敏性鼻炎非一线治疗，按需要选择。
1.孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂中的代表药物，属于广义的抗过敏药，在过敏性疾病的治疗中属于较新研发的药物，主要适应症为支气管哮喘及过敏性鼻炎，对其他过敏性疾病也有辅助治疗作用，但在过敏性鼻炎的治疗中各项疗效均不及鼻用激素，在缓解鼻塞方面基本与口服抗组胺药相当，在缓解流鼻涕及打喷嚏方面不及抗组胺药，常用于过敏性鼻炎与支气管哮喘的联合治疗。抗白三烯药物的疗效有个体差异，有些患者疗效显著，但其他患者完全无效。
用法：6月-6岁，一次4mg；6岁-15岁，一次5mg；＞15岁，一次10mg，均为一天一次，口服。
过去，患者出现不良反应的比例较低(≤2%)，包括全身性过敏反应、血管性水肿、头晕、消化不良、肌肉无力和转氨酶升高。随着临床的广泛使用，关于该药风险担忧与日俱增。现已报道孟鲁司特相关的神经精神改变，包括异常的梦、失眠、焦虑、抑郁、自杀想法甚至自杀。然而，目前关于孟鲁司特潜在神经精神影响的已发布信息并不一致，在美国FDA（食品与药品监督管理局）要求下进行的一篇针对临床试验数据的科学回顾中，没有发现孟鲁司特组出现自杀观念的患者比安慰剂组多。其他观察性研究则表明使用孟鲁司特与出现神经精神事件的风险升高有关。一项针对加拿大安大略省5-18岁儿童、为期11年的研究发现，出现了新发神经精神事件(如焦虑、睡眠障碍)的898名儿童相比3497名对照者，前者在事件发生前1年内使用孟鲁司特的几率是后者的将近2倍（可以简单粗略理解为新发的神经、精神事件的儿童中，有2/3的儿童在1年内使用过孟鲁司特）
2020年美国FDA要求在药品说明书中加入黑框警示，推荐变应性鼻炎或轻度哮喘患者优选其他治疗，而不是孟鲁司特。因此，若为变应性鼻炎患者开具此药，我们会告知这种潜在副作用，并建议在察觉到不良心境影响时停药。个人在诊疗过程中，针对过敏性鼻炎，由于有疗效更好、副作用更少的其他药物选择，不首先选用孟鲁司特，除非患儿合并中重度哮喘且既往对孟鲁司特耐受性好。对于重度哮喘的患儿，孟鲁司特仍然作为一线/二线治疗方案的一部分。
值得注意的是，孟鲁司特的神经、精神系统兴奋性作用正在被作为防治阿尔兹海默症（老年痴呆症）的药物研究。所以一个药物的治疗作用和副作用是根据我们治疗目的去界定的，理论上来说一个药物治疗效果越多，副作用也越多，因为我们只可能其中的一种治疗效果（激素中枪了，因为激素功能实在太多方面而且太强大了），正是因为这种需求与效果的不匹配，在不断地促进药物更新换代，不断发展，并在发展中不停修正，这也是现代医学的魅力之一吧，的确，没有传承就没有今天，一味传承没有创新就没有明天。
2. 减充血剂是α肾上腺素能受体激动剂，可对鼻黏膜的血管产生收缩作用，通过减少鼻黏膜中的血流（血少了，没那么肿了，鼻涕也会少）而缓解鼻堵症状。口服剂型常与退热药、镇咳药、抗过敏药组成复方药物，用于治疗成人或＞12岁儿童的感冒，单独应用不多。小龄儿童一般禁用。儿童常用鼻用减充血剂，起效迅速，喷雾剂的药物分布效果强于滴鼻剂。常用包括：
0.5%麻黄碱滴鼻液（常见浓度为1%，没找到合适的可以使用1%剂型稀释至一半浓度，一次1滴，一天2-4次）；
0.05%羟甲唑啉滴鼻液（＞6岁，一次1-3滴，早晚一次，2-6岁稀释一半后使用）；
0.025%羟甲唑啉喷雾剂（2-6岁，一次1-3喷，早晚一次）
0.05%萘甲唑啉滴鼻液（＞6岁，一次2-3滴，早晚一次，2-6岁稀释一半后使用）
0.05%赛洛唑林滴鼻液（3-6岁，1-2滴；＞6岁，2-3滴，早晚一次）
呋麻滴鼻液，含呋喃西林及麻黄碱
副作用：如果使用频率过高（间隔不足3小时）或疗程过长（2-3周以上），可使鼻黏膜损伤导致药物性鼻炎出现停药后“反跳”现象（停药后鼻塞加重），因此，对于以长期鼻堵为主要症状的患者，鼻用减充血剂并非适宜选择。其他副作用常见于鼻黏膜灼热感、干燥感。需要注意的是口服减充血剂被广泛用于复方感冒药中，绝大部分不适合＜12岁的儿童。
3.肥大细胞稳定剂
肥大细胞为一种炎症细胞，在过敏症状的发生过程承担释放炎症介质产生作用。以色甘酸钠为代表的药物，主要通过防止肥大细胞膜溶解，而阻断由此引发的炎性介质释放减轻过敏症状。常用来治疗过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、哮喘。肥大细胞稳定剂为过敏性鼻炎的二线治疗，尤其适用于不能使用其他一线治疗药物的情形（比如对抗过敏药过敏），一般而言，该类药物药效持续时间短且不如抗组胺药和鼻用激素。鼻用色甘酸钠可选用色甘酸钠滴鼻液体（10ml:200mg）2-12岁一次2-3滴，一天3-4次，依症状按需使用，建议连续至少。使用1-2周。鼻用制剂副作用少且较轻微，可能有局部刺激不适。
4.中药及中药制剂
我学习的是现代医学，对传统医学只了解皮毛，我不反对中医，其实现代医学也是从各地的传统医学发展而来，耳熟能详的治疗疟疾青蒿素、治疗早幼粒细胞白血病的砒霜、治疗许多免疫性疾病的雷公藤多苷等等，都是传统与现代医学的结晶。所以中医和西医并不是对立的，对个人来说，能用最能接受的代价（不一定是最小的代价）取得最满意的治疗成果（不一定是最好的效果）就是好的医学，看不同患者需求，比如同样的病，有人一定要保守，有人就赌一赌也要积极手术。并不是笼统地西医副作用就大，中医副作用不大；西医治标，中医治本；西药全人工合成化学物质，中药纯天然不那么“损”。（此处可省略一万字，你说你信啥就看啥呗，捧一踩一的没必要）
中医药已经作为“补充替代疗法”的重要组成部分被许多非中医药传统国家接受、认可。
过敏性鼻炎的中医对应病名为鼻鼽（音qiu2。鼽，久也。涕久不通，遂至窒塞也。），最早记载与《礼记》。中医辨证为肺经伏热证：发作性鼻痒，喷嚏连作，清涕量多或为黏涕，鼻塞、嗅觉减退；鼻黏膜偏红、肿胀；口干；舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。根据个人体质及辩证不同，可能出现“异病同治”或“同病异治”情况。
某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用，其中草药中香叶醇（geraniol）成分具有抗过敏、抗炎作用。这方面我个人并不擅长，经验不多。常用的中药制剂有散风通窍滴丸、鼻渊通窍颗粒、玉屏风颗粒，中药制剂的鼻用软膏、喷雾等等。
另外，中医不只有中药，还有针灸、推拿和饮食疗法等治疗方法，源远流长、博大精深。
5.手术治疗
手术不能改变过敏状态，不是根治过敏性鼻炎的方法。针对腺样体肥大、扁桃体肥大的手术可以改善鼻塞、打鼾症状，对过敏性鼻炎的治疗有一定益处。对于大龄儿童经药物治疗效果不满意的，特别是鼻塞症状加重、需进行外科手术治疗的，推荐对双侧下鼻甲黏膜下行低温等离子射频消融术，缓解鼻塞症状。
十三、有关“脱敏治疗”
术语为免疫治疗，俗称脱敏治疗。脱敏治疗是针对 IgE 介导的Ⅰ型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的过敏原提取物（治疗性疫苗），诱导机体免疫耐受，使患者在再次接触相应过敏原时症状明显减轻，甚至不产生临床症状。可以说是一种“根治”的方法。目前国内舌下免疫制剂仅有粉尘螨制剂一种。标准化尘螨舌下免疫治疗在国内的应用已有十余年。目前，一系列已发表的临床试验均有力证明了由粉尘螨过敏引发的过敏性鼻炎的疗效。
1.什么人群适合粉尘螨脱敏治疗？
具有明确过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、哮喘、特应性皮炎病史、过敏原强阳性的患者，即有明确过敏原导致的过敏患者，辅助检查结果与症状相匹配。尤其适用于①常规药物治疗控制效果不佳又诊断明确的患者；②药物治疗引起难以接受的不良反应的患者；③难以接受长期药物治疗的患者。目前，粉尘螨滴剂是国内唯一可用于临床治疗的标准化舌下免疫治疗制剂。
近年来推荐对诊断明确且存在明确过敏原的患儿尽早开展脱敏治疗，而实际上开展脱敏治疗前还需要考虑多种因素。主要需向患儿及患儿家属说明脱敏治疗的禁忌、用法、疗程、预期效果，由患儿及家属决定是否接受治疗。
2.粉尘螨脱敏治疗的禁忌情况。
绝对禁忌证：①严重的不受控制的哮喘；②恶性肿瘤活动期；③AIDS；④＜2岁儿童；⑤孕期。相对禁忌证（谨慎施行）：①部分控制的哮喘；②接受beta受体阻滞剂（药名：某某洛尔）或血管紧张素转化酶抑制剂（药名：某某普利）的患者；③严重的心血管疾病、肾功能损伤；④HIV感染；⑤免疫缺陷；⑥无法理解治疗风险、治疗效果可能局限及配合的患者与家属。
3.粉尘螨舌下脱敏治疗常规执行方案
粉尘螨变应原提取物标准化生物制剂共 5 种规格，分为1号~5号，总蛋白浓度分别为1、 10、100、 333和1 000 μg/mL，剂型为滴剂。允许患者在家中自行用药，无需医生监督。患者应在一天中的特定时间（一般是上午）将滴剂滴于舌下，含1~3分钟后吞咽，每次服药1 5分钟后允许正常进食和饮水。为了达到长期疗效，建议的疗程为3年。常规治疗方案包括递增阶段和维持阶段。专科医师可以根据不同患者的反应进行剂量调整。定期随访评估疗效非常非常重要，建议至少每3月接受一次评估。
注：小于14岁儿童仅需要使用至“4号”并维持。
4.脱敏治疗的注意事项
①在医师指导下使用。发现有任何的用药有关的副作用, 都应该及时告知医生。
②服用前先做粉尘螨皮肤点刺试验, 明确诊断。
③如果同时进行抗病毒或细菌疫苗接种, 在最近一次服用粉尘螨滴剂后间隔半周再进行疫苗接种。疫苗接种后两周可以再继续粉尘螨滴剂的治疗。
④为避免其他过敏性副作用，治疗期间应尽可能避免接触致病变应原和那些与致病变应原相互作用的物质。如果出现过敏症状加重，需要咨询医师调整剂量。
⑤用药期间如果健康状况有变化，如感染传染性疾病、怀孕等都应及时告知医生。一般在急性感染、发热期暂时停用。
⑥用药期间禁止喝酒。
⑦凡服用 24 小时内有不良反应者，次日剂量宜减少 3 级（若在递增期，则次日剂量减少至最小剂量），耐受后再逐渐递增。
⑨停服两周以上（最长 4 周），例如在接种疫苗后再次服用时，减 3 级或从最小剂量开始，再逐渐递增；停服 4 周以上，再次服用时，应从最小剂量开始。
5.脱敏治疗可能的副作用
中国的舌下免疫研究中的不良反应大部分是局部的、轻度或中度，发生率为0%~20%，未见严重过敏反应的报道。局部不良反应主要为口腔或舌下瘙痒、肿胀以及腹泻。不同患者的不良反应发生率差异很大，大多数不良反应发生在治疗前两周。总的来说，舌下治疗相对安全且耐受良好的疗法。局部皮疹、口唇瘙痒轻微症状不影响生活质量的患儿可继续用药。
6.脱敏治疗疗效
国内多项临床试验证实了舌下免疫治疗对过敏性鼻炎患者的疗效，具有短期和长期临床疗效。不同疗程的舌下免疫治疗可以显著降低粉尘螨诱发的儿童及成人患者的鼻部症状，减少药物使用，提高生活质量。然而，一些研究表明， 两年舌下治疗疗程结束一年后，患者存在鼻部症状的反弹。此外，与1年或2年疗程相比，接受3年治疗的患者组有更高的停药比例，表明3年疗程可能更适合过敏性鼻炎患者。此外，尽管9 0 %以上的患者对两种或两种以上过敏原过敏，但单一过敏原脱敏对单一或多重过敏的儿童和成人患者均有效，但存在个体差异。此外，一项最新的关于长期疗效的前瞻性研究证实，单一和多重过敏的患儿接受2年舌下脱敏治疗后可获得持续7年的长期疗效。与多重过敏患儿相比，单一过敏患儿能获得更持久的作用。关于脱敏治疗成功停药后是否会重新回到过敏的状态的比例及程度仍在临床研究中。
临床上根据患者的自我评估和医生评估来评价疗效，客观指标可以为脱敏治疗的疗效判定提供部分证据，比如特异性IgE浓度的降低，但过敏原检查定性通常仍为阳性。
过敏性鼻炎的疗效评估见下一章。
十四、过敏性鼻炎的疗效常见评估方法。
1.症状评估。主要包括过敏性鼻炎的四大症状及两大眼部症状（眼痒、异物感；眼红、流泪）
2.生活质量评估。这一部分简单易操作，大龄患儿及家属可以自行评分判定，通过前后对比分数可评估疗效。
十五、过敏性鼻炎是“体质差”吗，不治疗长大会自己好吗？认真配合治疗了可以根治吗？
我们日常经常能听到“体质差”这一词。经常生病＝体质差、觉得生病了好的慢＝体质差，“体质差”和“多动症”几乎一样被滥用。
1.经常生病=体质差？儿童，尤其是学龄前期儿童由于本身免疫系统发育不完善，的确相对成人免疫力较差，这是儿童的正常生理现象，简单来说孩子免疫没发育，比较容易生病，这个叫不叫做“体质差”，那要看个人对“体质差”如何定义了。所以对于儿童来说，该打的疫苗尽量打，二类疫苗也很重要，然后就是注意个人卫生，最重要的是规范洗手和刷牙，预防其他患者接触传染更重要（而不是吃什么补药、甚至是靠输丙球）2.生病好得慢=体质差？这里有一个基础，大部分疾病有相对特定的病程。所谓“好得慢”应该是有标准的，而不是主观的。比如一个很普通的“支气管肺炎”，可能在得到恰当治疗的情况下，可能发热5天左右、流涕2周、咳嗽3周才完全消失。然而由于爱娃心切，未免会产生“怎么还不好、怎么好得这么慢”的想法，就希望有啥新特药/超级药，一次见效，无副作用然后最好还永不复发。这种想法很能理解，毕竟可怜天下父母心呀，宁可自己承受都不想苦了娃，现实是所谓俗话说“病来如山倒、病去如抽丝”，用药准确了，很多情况下还需要一定的疗程才能起到效果，从这个角度来说，“时间真的是一味好药”。建议各位家属在就诊时，如果对疾病不熟悉，可以问一下专科医生本疾病恢复所需大体时间，有一个心理的预期。
体质差常规的理解是“免疫力低下”，过敏性鼻炎从发病机制上来说，“免疫力低下”不是主要的发病机制。所以想依靠“提升免疫力”来治疗过敏性鼻炎效果微乎其微，何况“提升免疫力”的治疗方法非常有限（常规情况下，非常非常不推荐输注“丙种球蛋白”提升免疫力），疗效也不够满意。但对于反复呼吸道感染的患儿，使用一些免疫调节治疗有助于减少感染机会，从而减少由于疾病诱发的鼻炎/哮喘发作的次数，这个需要专科医师评估。不过不管什么药物，也代替不了注意个人卫生，规范洗手和刷牙，预防其他患者接触传染。如果的确是“免疫力缺陷”，那可能不只是经常生病这么简单了，还可能经常生重病，常规治疗效果也比较差。
当然，如果个人把“过敏”理解成“体质差”，好像也可以，这个看个人理解了。
2.过敏性鼻炎不治疗长大会自己好吗？这个问题在临床上非常常见。家属常说我（或者孩子他姑叔姨舅、表堂兄姐、邻居朋友某某某等）小时候也说是过敏性鼻炎，也没怎么处理，现在长大了好很多了，能不治疗就不治疗。很常见的一句话，其实包含了很多临床问题。
①过敏性鼻炎需不需要治疗？我们认为，当达到过敏性鼻炎的诊断，评估严重程度为中-重度，建议治疗，因为过敏性鼻炎存在危害（参照第五章）；如果评估程度为轻度，可以选择按需治疗，症状不明显时候可以不治疗（参照第七章），但是尽量规避过敏原、减少感冒、了解过敏性鼻炎知识还是必要的；如果合并其他明显的过敏性疾病，比如哮喘、严重的过敏性结膜炎等，更加推荐治疗过敏性鼻炎，因为过敏性鼻炎作为全身过敏的一部分，有助于全身过敏的控制。
②过敏性鼻炎长大了会自己好吗？很遗憾，大部分过敏体质是终身的。过敏性鼻炎随着年龄增长，常见逐渐减轻，可能由于以下原因：①对部分过敏原逐渐耐受；②呼吸道感染（感冒）等次数减少，感染刺激诱发过敏性鼻炎发作的机会减少。③鼻腔发育，鼻腔增大增宽，肿胀的鼻黏膜引起机械性鼻塞减少。④主观感受上对鼻痒、喷嚏等更加能忍受，对行为习惯（揉抠鼻子）能够自我约束。⑤生活经验习惯的积累减少了过敏原的接触（知道对某种东西过敏，主动去规避接触）。当然，也有病例是中青年之后才出现过敏性鼻炎症状，儿童时期未发病。
③如果我按规范治疗了，能根治吗？这是所有家属问得最多的问题，我们已经知道，过敏性鼻炎是过敏原作用于具备过敏性体质的个体所导致的，因此，过敏原和过敏性体质，二者缺一不可。所谓根治，要么消灭过敏原，要么改变患者的过敏性体质，使其对过敏原不再敏感，这是达到根治效果的唯二途径。既然有相应的方法存在，过敏性鼻炎就不是不能根治。
然而在现实生活中，要实现根治并不容易。首先，过敏原很常见，想达到彻底消灭非常困难。其次，绝大多数存在过敏体质的人都不仅对一种物质过敏，而过敏原种类繁多，很难一一根除。再者，对患者的过敏性体质进行调整也不是一朝一夕能够达到的（见上文免疫治疗），从到达根治目的的过程来看，过敏性鼻炎并不容易根治。
对过敏性鼻炎的治疗，我们首先要有充分的信心，疾病的过程不是一成不变的，过敏原和患者的体质是核心要素，调整好自身心态，积极配合医生的治疗，是取得根治效果的保障。同时，患儿家属也应对不符合科学规律的夸大医疗宣传有一定的认知能力，有些治疗方式宣称“一次根治、永不复发”，正是利用了患者急欲根治的心态。总结就是使用最少的代价尽可能的缓解症状、减低鼻炎对生活的影响同时尽量减少复发是治疗的最终目的。总不能说不能根治就不治了吧，带病生存是很常见的情况，只要不影响寿命、生活质量，能接受共存也就可以了。（怎么有一种妥协的意味，唉，人生就是不断的认识、选择与接受、妥协）
十六.过敏性鼻炎常见的伴随疾病
过敏性鼻炎很可能只是一个过敏体质患者的鼻部症状集合，由于产生这些症状的原因可能引起其他疾病加上其他器官、系统也可以出现过敏表现，因此，过敏性鼻炎常常合并一些疾病。常见疾病介绍如下：
1.变应性结膜炎（过敏性结膜炎）–多达60%的变应性鼻炎患者并发有变应性结膜炎。变应性结膜炎表现为瘙痒、流泪、结膜水肿、充血、水样分泌物、烧灼感和畏光。眼睑水肿也常见。症状通常是双侧的。（图片见第二章）
2.鼻窦炎–变应性鼻炎相关的鼻部炎症也可导鼻窦开口阻塞，从而易发鼻窦细菌感染。多达30%和80%的急性和慢性细菌性鼻窦炎病例是此原因导致。不伴鼻炎的化脓性鼻窦炎很少见。
脓性鼻涕、脓性鼻后滴涕（张开嘴巴后脓鼻涕从咽后壁流下）、上颌齿疼痛及儿童中的持续性咳嗽是细菌性鼻窦炎最典型的症状。
3.哮喘–多达50%的哮喘患者有变应性鼻炎。反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳
嗽，夜间和晨间多发。儿童中咳嗽和哮鸣音是最常见的症状，且通常在用力时更显著。成人可能报告有咳嗽、哮鸣音或胸闷等症状的任意组合。
4.特应性皮炎(湿疹)–对于儿童，特应性皮炎表现为强烈瘙痒性红斑和丘疹伴一些结痂，常累及面部、头皮、四肢或躯干，很少累及尿布区域。
在病程更慢的较年长个体中，特应性皮炎表现为皮肤增厚、皮肤纹理增加(苔藓样变)，以及抓挠引起的皮肤破损性丘疹和纤维性丘疹。对于成人，最常累及屈曲的区域(颈部、肘窝和腘窝)。
5.口腔变态反应综合征–口腔变态反应综合征是花粉致敏个体发生的一种食物变态反应。患者报告生吃某些水果(如苹果、桃、李子、樱桃和某些坚果)或生吃某些蔬菜之后立即出现口部和喉部瘙痒和/或轻度肿胀。这些症状是由于这些食物中的花粉相关蛋白在口咽部引起接触性荨麻疹。
6.分泌性中耳炎
变应性鼻炎和咽鼓管功能障碍有强烈的相关性，且很可能有因果关系，导致伴发浆液性和急性中耳炎。表现为患儿对周边声音响动不能作出反应，不会准确地朝向声音来源，注意力下降、行为改变、对正常言语交谈反应差。
7.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
重度变应性鼻炎引起的鼻塞也可引起睡眠呼吸障碍，表现为睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多动等，偶可发生白天嗜睡。
8.偏头痛
变应性鼻炎患者中偏头痛的患病率可能增加。
写在最后：有感于接触到许多过敏性鼻炎的患儿，由于认识不足或接受的医疗服务有限，过敏性鼻炎控制不佳，对生活照成了很大影响，才在休息时间写这篇文章。作为一个医生，个人精力、时间是有限的，就算一年接诊可能数千患儿，服务的患儿数目仍然终究是有限的。
如果能通过科普、宣传，让更多人了解到过敏性鼻炎且能因此选择接受正规治疗并控制病情，那就可以服务更多的人，改善更多患儿的生活质量，那更是一件有意义的事。
主要参考文献：
1.Uptodate 2022:Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis;
Pathogenesis of allergic rhinitis; Pharmacotherapy of allergic rhinitis;
Antileukotriene agents in the management of asthma;
Complementary and alternative therapies for allergic rhinitis and conjunctivitis; Allergen avoidance in the treatment of asthma and allergic rhinitis;
Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis and conjunctivitis: SLIT-tablets.
2.教科书：诸福堂实用儿科学第九版(2022)；Nelson Textbook of Pediatrics. 21st edition(2022)；
3.指南：儿童过敏性鼻炎诊疗临床实践指南(中国实用儿科学杂志，2019)；Chinese guideline on sublingual immunotherapy for allergic rhinitis and asthma(J. thoracic disease,2019).
4.各药物药物说明书
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2022.8.21 汕大医附一儿科 黄锐峰