胃癌的诊断和分期
胃癌的诊断和分期
胃癌的诊断和分期
我们已知有很多因素可能导致胃癌的发生，实际上胃癌产生的机理比我们想象得更复杂。在实际生活中，胃癌有可能在如何情况下发生。令人担忧的是一些危险信号往往被忽略，因为他们常表现为一些普遍的不适症状，很容易被当做常见病来对待。下面围绕胃癌的诊断和分期展开介绍。
怎样诊断胃癌？
在胃癌出现的早期，多数人甚至不会有任何不舒服的感觉，更不会想到自己已经得了肿瘤。一直到身体陆续出现一些不舒服的症状，尤其是当这些症状反复出现并且不断加重时，才会引起人们的重视，走进医院去做进一步的检查。那么，胃癌患者会有哪些不舒服的症状和表现呢？
1. 经常感觉上腹部不适，有时还会出现疼痛。
2. 腹部总是有饱胀的感觉，哪怕只是吃了一点点东西。
3. 常常会觉得反酸、烧心和消化不良，有时还经常打嗝。
4. 自觉恶心，有时候会呕吐，偶尔还会吐出鲜血。
5. 突然发现腹部长出一个肿块，摸着可能还会有些痛，或者翻身的时候感觉到腹腔里有液体流动。
6. 食欲变得越来越差。
7. 体重不断减轻却没有什么特殊原因。
8. 脸和指甲发白，这是贫血的表现，逐渐还可能会出现疲倦无力和呼吸困难。
9. 出现吞咽困难、大便发黑、经常无原因的发烧等不适症状。
对于中晚期的胃癌，因为肿瘤发生的位置和播散的程度不同，可能会产生多种不同的症状，一旦病情发展到这个时期，治疗上的困难会大幅增加，患者的预后也不好。但是早期的患者又常常没有什么症状，那么我们怎样才能早期发现胃癌呢？以日本和韩国为例，这两个国家都是胃癌的高发区，在那里所有年龄超过50岁的人都要接受胃癌的筛查，并且根据结果进行随访，以便早期发现肿瘤。但是在欧洲目前还没有这样的筛查程序因为并没有数据显示这样大范围的筛查能够更有效地增加发现新胃癌的病例数。我国目前也没有这方面的相关筛查，所以在早期发现方面主要还是靠自己注意。比如定期体检，有了不适症状及时就诊等，以免延误病情，延误治疗。
那么，确诊胃癌还需要做哪些检查？
身体检查医生将会为患者进行全面的身体检查，特别是腹部的情况，通过观察、触摸、敲击和听诊等手段来确定是否存在异常，比如疼痛，异常包块或者腹水等。除此之外还需要仔细地检查患者的淋巴结。尤其是在左侧锁骨上方的区域是否存在异常的肿大淋巴结，因为这里是胃癌发生淋巴结转移时最常出现的地方。
胃镜检查 这项检查在胃癌的诊断过程中至关重要。医生会将一根细而柔软的软管通过患者的口腔和咽喉送人胃中，软管的顶端带有照相装置，医生可以通过这个装置前面观察食管、胃和十二指肠内粘膜的情况。一旦发现有异常的表现，会通过胃镜放入小巧的活体组织抓取钳，在有异常的地方采集一些组织标本。这些标本将会被送往专门的实验室，由病理学专家来检测性质。同时，可以通过镜下的观察来确定肿瘤的位置、形态和范围，对于疾病的发展情况做出初步的判断。
在进行普通胃镜检查的同时，可以同步进行超声内镜检查。医生会将超声探头通过胃镜管道送进胃内，一旦发现异常或怀疑肿瘤，可以让探头近距离完成超声检查，这样能够让我们更清楚地“看到”胃里的每层结构以及邻近的淋巴结和器官，从而更加详细地了解肿瘤在胃里究竟有多大、多深，究竟有没有侵犯到周围的淋巴结和器官。
肿瘤标志物的检查 我们需要检测一些较为特殊的指标，比如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及糖链抗原CA199等。这些物质有些是由肿瘤细胞分泌或脱落进入我们体内的，有些则是因为我们的身体对肿瘤细胞产生反应而生成。一旦发生肿瘤，这些指标就有可能明显升高，对于肿瘤的诊断和治疗效果的批判具有良好的提示作用。
影像学方面的检查我们经常听到的B超、X线、CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄像（PET）以及PET—CT等都属于影像学方面的检查。这些检查能将肿瘤情况用图像的方式显示出来，无论是局部还是全身情况。因为每种检查方法适合的患者不同，医生会根据患者的实际需要以及经济状况来选择合适的检查方法。目前，临床上最常采用的是以CT检查为主结合其他检查手段的办法。除了观察肿瘤局部和全身的情况外，在一些特殊的情况下医生也可以在CT或者B超的引导下通过穿刺的方法取一些活体组织标本，尤其是对那些无法通过内镜检查来获得组织的患者。通过这种方式也可以帮助我们判断身体其他器官是否存在肿瘤转移。
组织病理学检查 通过胃镜或CT等检查取到的可疑活体组织标本都会被送到专门的病理学实验室进行检查，这个结果就是组织病理学诊断结果。病理学家将通过显微镜观察和其他一些检测方法来确认肿瘤，在此过程中也会为我们提供更多有关肿瘤性质方面的信息。因为这项检查结果是我们最终判断肿瘤的依据，在胃癌的诊断中起着决定性的作用，所以获得肿瘤组织标本就显得至关重要。除了上述两种取得组织的方法外，我们还可以通过腹腔镜取得组织标本。有时通过腹水引流、腹腔冲洗等方法得到的腹水也可以进行病理学方面的检查。对于胃癌患者在手术中切除的肿瘤病灶和淋巴结，将全部被送至实验室进行病理学的检查，这对于明确患者术后的分期有着重要意义，同时也能提供大量有关肿瘤组织的信息。
腹腔镜检查这种检查通常是针对已经确诊肿瘤并且有可能接受手术切除的患者。它能够帮助我们确定肿瘤是否仅仅存在于胃，是否能够被完整地切除。医生会在您的腹部切开一个小孔，再将一根细而软的软管放进患者腹腔，软管的末端带着一个小型的照相装置，可以使医生近距离地观察邻近器官的表面和胃周围的一些淋巴结，同时抓取一点活体组织来检查是否存在转移。有时医生也会通过腹部的小孔向患者腹腔里注入一些液体，然后再把它们抽吸出来，送到实验室做病理学方面的检查来寻找肿瘤细胞，这就是腹腔冲洗过程。
其他除了上面几种主要的检查方法外，还有一些方法可以针对一些特殊的患者使用，比如上消化道钡餐检查和胃液脱落细胞学检查等。
一般患者都是通过上述的检查程序来确诊，但有一类特殊患者却可能跳过这一程序，就是那些出现了严重的大出血、梗阻等并发症情况的患者。一旦出现这些情况，短时间内就有可能危及患者生命，所以这部分患者都被直接送进手术室，在手术的过程中发现了肿瘤的存在。这些患者在手术恢复后仍然需要接受CT等方面的检查来进一步评价具体的病情。总而言之，无论哪种检查都涉及一些专业性较强的知识和具体的操作，所以在此过程中需要主治医师来帮助患者选择合适的检查。
胃癌如何进行分期？
医生一般使用不同的分期来评估患者的肿瘤范围和预后，在日常生活中我们最常听到的分期是早期和中晚期。早期是指肿瘤局限在粘膜或粘膜下层，一旦肿瘤侵入肌层、浆膜层等更深的部位则属于中晚期胃癌，也称为进展期胃癌。这种分期方法较为笼统，在指导患者的治疗选择方面有所欠缺。1985年国际抗癌联盟、美国抗癌联合会和日本癌症学会共同签署了胃癌的最新分期标准——TNM分期标准，目前这种分期方法已经在全世界范围内普及和应用。T是指肿瘤的大小和深度，N是指淋巴结的转移范围，M是指肿瘤转移或播散到身体其他部位的组织或器官。这种分期方法能够对肿瘤的发展程度做出一个较为具体的评估。表1将详细描述胃癌不同分期的具体情况。在分期的表述上我们将会更偏重于使用医学术语，因此建议患者通过询问主治医师来获得更多的细节上的解释。
我们对每位患者都需要进行TNM分期，这将成为医生们选择最佳治疗手段的最重要的一个依据 。有些患者会进行两次分期，第一次是在初步诊断时。第二次是在手术后进行术后分期。这是因为手术中切除下来的肿瘤组织和淋巴结的病理学检查结果有可能影响到分期结果，所以第二次分期的结果往往更加准确，更能反映患者的真实病情，对治疗的指导意义也更大。
胃癌的组织病理学检测应该包括哪些内容？
除了TNM分期外我们还需要了解一些组织病理学的相关内容。一个好的病理学检查结果能给我们提供大量有关肿瘤的具体情况，所以相关内容应该包括如下几点。
组织学分型和分级
组织学分型能够描述肿瘤细胞的生长特性，我们以癌的组织结构、细胞形状为依据，分别为腺癌、腺鳞癌、鳞癌、类癌、胃溃疡癌变等。临床上大部分胃癌患者都属于腺癌，这种癌细胞在某种程度上与胃黏膜层的细胞非常类似。
除了分型我们还常常使用分化程度来描述肿瘤。分化是一种相同的细胞类型经过细胞分裂后逐渐在形态、结构和功能上形成稳定性差异，产生不同的细胞类群的过程。根据分化程度的不同可以分为高、中、低分化和未分化四种。分化越高的肿瘤细胞看起来越像正常的胃的细胞，生长也比较缓慢，未分化或者低分化的细胞看起来则明显与正常的细胞不同，同时生长速度非常快。
劳伦氏（Lauren’s）分型法是一种将细胞形态与组织化学结合在一起对胃癌细胞进行分型的方法，这种方法将胃癌分为肠型和弥漫型两型。研究表明，肠型胃癌分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型则恰恰相反，往往是未分化型，预后较差，治疗上比较困难。由于对治疗具有很大的提示意义，目前这种分型方式已经越来越多地被临床医师所采纳。
表一胃癌的TNM分期标准
T 原发肿瘤侵润胃壁的深度
T0 无原发肿瘤的证据。
Tis原位癌，肿瘤局限在上皮内，未侵及固有层
T1 T1a 肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层
T1b 肿瘤侵犯粘膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构
T4 T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）
T4b肿瘤侵犯邻近结构
N 区域淋巴结的转移范围
N0 无区域淋巴结转移
N1 1~2个区域淋巴结有转移
N2 3~6个区域淋巴结有转移
N3 N3a 7~15个区域淋巴结有转移
N3b 16个或以上区域淋巴结有转移
M 远处转移
胃癌转移的方式有三种：第一种是局部种植转移，指肿瘤直接蔓延到其他器官；第二种是淋巴道转移，是指癌细胞沿着淋巴引流的路径进行转移；第三种是血行转移、是指癌细胞沿着血液转移到其他器官。
我们根据有无远处转移分为以下两种情况。
M0 无远处转移
M1 有远处转移
溃疡及溃疡的表现形态
溃疡是指因为胃内部炎症或者细胞坏死而对胃黏膜产生的损伤。存在溃疡的胃癌比没有溃疡的胃癌更难治。
HER2基因的检测
人表皮生长因子受体2（HER2）基因是在胃癌患者的癌细胞中存在过度表达的一种基因，意思就是在一个细胞的染色体上存在许多这种基因，它所产生的蛋白会影响肿瘤的生长和迁移。我们一般采用荧光原位杂交技术（FISH）或者免疫组织化学法来检测患者是否存在HER2的过度表达。一旦检测出较多的HER2我们就认为是HER2阳性表达或者过度表达，否则就是阴性表达。
HER2阳性表达的患者有可能在接受一种名为曲妥珠单抗的分子靶向药物治疗时产生比较好的治疗结果，从而获得生存期的明显延长。因此HER2表达是否阳性可作为患者能否使用该药物的一个依据，针对HER2的检测也显得格外重要，尤其是对那些已经处于进展期而无法接受手术切除的患者。
术后病理的描述
由于临床医生需要根据胃癌的术后病理来判断患者实际的TNM分期情况，所以术后病理需要尽可能提供详细的结果以供参考。比如切除肿瘤的部位、大小、形态，切除是否干净，检出淋巴结的数量和转移淋巴结的数量，以及组织学分型和分级等内容。除此以外，还应该包括诊断性的免疫组化基因检测，尤其是针对胃癌患者普遍出现阳性的一些基因，当然其中也包含HER2基因，来进一步的鉴别诊断。