作者：刘严 清华大学玉泉医院

来源：医脉通

 

前些天在朋友圈看了一个帖子，是讲一个90后产妇在进产房前一刻，偷偷塞给医生一个纸条，医生看完后完全懵了！纸条上写着“大夫，一会如果发生意外，不管任何人说什么，都要先保我，谢谢了。一定记得不管孩子是不是男孩，也要保我”。博主评价道，“果然没到生娃都不知道自己嫁的是人是狗。”

 

 

这个剧情真像是“产妇跳楼”的续集，初看感觉甚是搞笑，细细品味却觉得无比心酸。患者在意识清楚的时候都不能堂堂正正地表达自己的意愿，捍卫自己的生命安全，甚至不能让家属维护自己的利益。有网友评价说，医生的医德还是让患者信任的；还有人说这个产妇一定是电视剧看多了，现实中没有保大人还是孩子一说。这件事件暂且不去评论是真是假，反映出患者-家属-医生之间存在着错综复杂的关系及矛盾是医生不能回避的。

 

孕妇医疗决定权与胎儿利益哪个更重要？

 

患者享有知情同意权，它要求未经患者在知情基础上的同意，医生不得实施治疗。这一原则本是为了保障患者自身权益，但在一些特殊情形中，却导致了争议。孕妇生产就属于其中一种，胎儿的利益保护经常会影响孕妇医疗决定权，孕妇做医疗决定时会考虑胎儿利益而抛弃自身利益。而当孕妇丧失决定能力时，问题就变得更加复杂。

 

刚开始播的电视剧《急诊科医生》中有这样一个镜头，有一个孕32周的产妇患急性肠穿孔、感染中毒性休克，需要紧急手术。可患者的婆婆对医生说，“在我们家孩子更重要”，拒绝做检查，拒绝做手术，要先保“孙子”。而产妇自己也要求先保住孩子，将胎儿的利益凌驾于产妇生命安全之上。

 

胎儿并不具有一个作为已出生之人的完全伦理地位，在法律上，也不能作为独立的自然人而享有完全的民事权利。因此，在实行医疗措施时虽应适当考虑胎儿利益，但要避免将胎儿的利益凌驾于孕妇的基本权利之上。近些年，欧美国家的一些判例中，孕妇对治疗的决定权受到了尊重，即使这样可能导致孕妇或胎儿的死亡。

 

在我国，虽然没有法律对孕妇的决定权进行明确的规定，但2017年3月在对《民法通则》修订的基础上，我国通过并公布了《民法总则》，并于2017年10月1日起实施。《民法总则》整体加强了对个人自主权的保护力度。其中，第130条规定了民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利，不受干涉，这是我国个人自主权法律保护的基础依据。

 

在医疗实践中，个人的自主性主要体现为患者的自主权，即在医疗活动中患者具有独立和自愿的选择权，以及独立并且自愿做决定的权利。对自主性的尊重要求医生尊重患者的自主决定权。强调患者自主权首先要承认患者有参与医疗过程的权利，并且承认医疗很多方面的决定应由患者自己来判断。无论患者做出什么决定, 只要该决定是其基于理性做出的且自认为是合理的决策, 即使某些决策是其家庭成员或者医生无法认可和接受的, 也应该得到尊重。

 

孕妇预先医疗指令是否应该被尊重？

 

预先医疗指令多被应用在身体疾病领域（生前预嘱），精神疾病领域（精神医疗指令PADs），人体组织和器官捐赠领域（遗体捐献登记）。近些年，预先医疗指令逐渐影响到妇女生产领域。虽然生产中的妇女并未丧失意识能力，但由于生产进行时的剧痛及精神高度紧张，让其临时做出医疗决策会变得相当困难。正如学者所说，“生产中的妇女并不是丧失了做决定的能力，但此时她与他人交流的能力可能会下降，这就需要她在事前表明自己的意愿”。“事前表明自己的意愿”的工具就是预先医疗指令。

 

在英美国家，生产前孕妇会填写预先医疗指令书（生产计划书），根据孕妇要求选择生产体位、阵痛措施、手术方式、麻醉方式等。完备的文书可以使孕妇充分表达自己的意愿。

 

孕妇是否在任何情形下都有权使用预先医疗指令，此问题在美国产生巨大争议，在我国更是尚无定论，关键是取决于决定的内容。普遍观点认为，在预先医疗决定不存在或不明确的时候，医师在决定是否进行医疗措施时应当遵循最佳利益原则。但如果患者在理性的情况下做出明确的决定，即使此行为会伤害到自身，医生也应该尊重。

 

预先医疗指令书的发展和现状如何？

 

预先医疗指令书通常包括生前预嘱和预指医疗代理两种类型：

 

生前预嘱

 

1969年，美国的一个律师首次提出生前预嘱的概念，认为人有权利在身故前处理自己的财产，也就可以根据财产法在身故前处理自己的身体，他提出了让个人提前表明在身体无法自主时想要得到的医疗护理要求。这样表达医疗意愿的文书被称为生前预嘱（Living will），也称为生存意愿书，患者以此事先说明在不可治愈的伤病末期或临终时是否需要采用生命维持手段或其他延缓生命的医疗措施，明确表达出自己在生命末期的医疗意愿。

 

预指医疗代理

 

预指医疗代理是指患者预先可以指定一个人作为其医疗健康决定的代理人，当患者失去做决定的能力之后，这个人代表患者同医生进行沟通并做出医疗决定。如果患者已经拥有生存意愿书，那么代理人的任务就是保证医生按照患者的意愿去做，并在遇到特殊情况的时候对患者意图进行解释，而不能替代生存意愿书。

 

虽然预先医疗决定书在世界各国都发展了十几年，甚至几十年，但是实际效果却并不理想。多数患者都认为自己是可以康复的，不愿意签署生前预嘱，而部分患者根本不能够准确地表达意愿，甚至不能确定自己的意愿。

 

在我国，大众普遍不愿意过早地谈论死亡，而家属也普遍处于回避状态。到了真正需要做决定的时候，患者可能已经昏迷，而家属只能去揣测或根据自己意愿做决定。我国很多患者在面临重要的医疗决定时，习惯于让家属代替。可能是考虑到家属更加了解病情、治疗方案，而且判断问题可能也更加客观。因此，导致目前在临床实践中，医生的病情告知和知情同意多数都在围着家属转。

 

家属选择权与医生医疗决定权之间的冲突如何解决？

 

患者的选择权与医生的医疗决定权之间可能存在一定冲突，但这种冲突实际上是比较好解决的。不论是法律规定还是医疗原则都支持患者的选择权要高于医生医疗决定权，一般情况下，未经患者知情同意，医生不得实施医疗措施。

 

在理论上，家属应该是患者利益的维护者，意愿的执行者，如果患者和家属的意见是统一的，那么问题往往比较容易解决。但是如果家属的意愿与患者不同，而双方都向医生施压，冲突有时实在很难处理。以下建议可供参考：

 

1.坚持最佳利益原则：“最佳利益”意指由一项医疗措施给个人带来的利益大于该项医疗措施给该个人带来的负担。因此，医生在做决策时应先权衡利弊，尽量为患者及其家庭争取最佳的利益。

 

2.尊重患者的自主选择权：患者有决定医疗方案的权力，在能够理性判断、正确表达的情况下，患者的意见是最应该被尊重的。

 

3.患者的生命至上：除非患者已经表达了放弃治疗的意愿，或是已处于终末期无治疗的价值。否则，任何家属也不能做出危及患者生命安全的决定，否则就可能涉嫌故意杀人罪，而医生也难脱干系。

 

4.家属意愿不能替代患者意愿：如果患者已有预先医疗指示，代理家属不能肆意篡改患者本意。

 

5.充分的沟通可能有助于冲突的解决。

 

虽然预先医疗指令书在我国尚未广泛应用，也没有相应的法律效力，但也应看到预先医疗指令在维护个人自主选择医疗决策方面是具有积极作用的。在我国目前的国情下，完全推行生存意愿书而将患者家属的意见排除在外是不现实的。相比之下，预指医疗代理相对更为人性化，也更符合中国人的情感需求。随着我国法治建设的深入，法律规定将会更加强调对公民自主权的保护，而医生在处理这些临床矛盾时，也将有法可依。

 

 

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