【病例分享】神经科的那些病例（2）--头痛伴弥漫脑膜强化的青年男性

来源：神经科的那些事

作者：赵重波

男性，17岁，头痛伴恶心、呕吐、反应迟钝和双下肢无力3周余，近1周出现小便失禁。去年6月发现鼻窦内及颈部有肿块，经病理确诊为横纹肌肉瘤，考虑为胚胎型，手术切除后行化疗和放疗，随后病情尚稳定。否认有遗传家族史。

体格检查：神清，神情萎靡，反应迟钝，定向力可，对答基本切题，双瞳等大等圆，3mm，对光反应灵敏，双眼外展露白2mm，其余方向活动好，其余颅神经阴性。颈抵抗，双上肢肌力5，腱反射对称+，双下肢近端肌力3-，远端4+，双下肢肌张力降低，膝、踝腱反射迟钝，双侧病理征未引出，克氏征阳性，双下肢远端音叉振动觉减弱。

定位诊断思路的初步形成：见图1

定性诊断思路的形成、需动用的辅助检查以及结果预测：见图2

本例病人眼科会诊眼底提示双侧视乳头明显水肿。行腰穿查脑脊液压力大于300mmH20，脑脊液糖0.4mmol/L，蛋白1068mh/L，脑脊液细胞学检查可见肿瘤细胞。头颅MRI增强提示脑膜广泛强化，伴双侧额、顶叶皮层多发异常信号，DWI可见脑叶皮层绸带样弥散受限（图3）。患者未行腰椎MRI增强以及肌电图检查。

最终诊断：横纹肌肉瘤脑脊膜播散转移

基于本例的问题：

1.如何从不同“维度”确定颅高压？

颅高压作为一种病理生理现象会在不同“维度”留下线索，临床症状学表现为头痛、恶心、呕吐；体格检查可见双侧外展神经不完全麻痹以及视乳头水肿；脑脊液检查可以发现压力明显增高。因此，对于颅高压的确定，应该整合症状+体征+脑脊液压力来综合考量，否则容易被其他检查带入歧途。

譬如曾有一名既往有偏头痛的患者，近1周来头痛明显，伴恶心和呕吐。头颅CT提示后纵裂有高密度，MRV提示上矢状窦下段和直窦显影不佳（图4），是否仅根据这些就考虑病人有颅高压？如果以“多维度”的临床思维肯定不会这么认为，从症状和影像倒推，的确可怀疑病人有颅高压（静脉窦血栓形成？），但仍需要其他“维度”的信息予以证明。

遂请眼科会诊眼底，结果是“视乳头无明显水肿”，再行腰穿查脑脊液压力，完全正常。因而病人的颅高压证据不足，进而其静脉窦血栓形成也就站不住脚（MRV的假阳性不容忽视）。此时再回到病人的背景疾病，考虑为偏头痛持续状态，按偏头痛治疗后病人好转出院。

2. 什么实体肿瘤最容易发生脑膜转移？

肿瘤脑膜转移大概发生于5-10%的实体瘤患者，最容易引起脑膜转移的“四大金刚”是乳腺癌、恶性脑瘤（胶母细胞瘤瘤和星形细胞瘤）、肺癌和黑色素瘤。

当然，这些只是最常见的，其他可以引起脑膜转移的肿瘤不计其数，从Pubmed上众多的case report就可窥其一斑。但横纹肌肉瘤引起脑膜转移的报道并不多见，用“rhabdomyosarcoma+meningealmetastasis”在Pubmed上检索，也只能得到20篇文献。肿瘤脑膜转移主要有2个途径：1.肿瘤细胞通过血行转移；2.从瘤体直接浸润到脑膜；然后通过脑脊液循环广泛播散至脑膜和脊膜。

3.什么是横纹肌肉瘤？

横纹肌肉瘤与魏则西的滑膜肉瘤同属于肉瘤，来源于间叶组织（包括结缔组织和肌肉），属于恶性肿瘤。横纹肌肉瘤起源于横纹肌细胞或向横纹肌细胞分化的间叶细胞，是儿童软组织肉瘤中最常见的一种。发病率次于恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤，居软组织肉瘤的第三位。成人少发，男性多于女性。

4.在临床中如何确诊肿瘤脑膜转移？

从临床角度而言，头痛、颅神经损害、颅高压具有一定的提示价值。从技术角度而言，腰穿脑脊液系学和神经影像最为重要，脑脊液细胞学的特异性高达95%，但敏感性却不足50%，而且与腰穿的次数有关，有研究表明，在脑脊液细胞学确诊的病例之中，第一次腰穿的阳性率为45%，第二次增加至80%，但超过2次以上的腰穿则获益不多，本科曾有病人反复腰穿5次，才在脑脊液细胞学检查中发现肿瘤细胞。

头颅和脊髓的增强MRI对于本病的提示有一定价值，约81-96%的患者可通过增强MRI发现转移病灶，但也有研究报名假阴性高达60%。如此可见，肿瘤脑膜转移的诊断也是需要“多维度”进行整合分析的。当然，既往的肿瘤病史是最重要的线索。

5. 肿瘤脑膜转移的预后如何？

极差！在一项研究中，该类病人（含各类实体瘤）的平均生存期仅为42天，Arush等报道的1例牙槽横纹肌肉瘤脑膜转移的儿童在入院后19天即死亡。

参考文献

1. Singh G, Mathur SR, Iyer VK, Jain D. Cytopathology of neoplasticmeningitis: A series of 66 cases from a tertiary care center. CytoJournal 2013; 10: 13.

2. Passarin MG, Sava T, Furlanetto J, et al. Leptomeningeal metastasisfrom solid tumors: a diagnostic and therapeutic challenge. Neurological sciences : official journal of the Italian NeurologicalSociety and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology 2015; 36(1): 117-23.

3. Arush MW, Kollender Y, Issakov J, et al.Unusual leptomeningeal dissemination in a child with extracranial metastaticalveolar rhabdomyosarcoma. Pediatrichematology and oncology 2009; 26(6):473-8.

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