COPD、AECOPD的用药选择，临床药师建议......

来源：医学界

作者：李启琼

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的呼吸系统疾病。以有害颗粒或气体所致的气道和肺部异常的慢性炎症反应为特点。COPD是可预防、可治疗的疾病。药师在帮助整体治疗和预防这种疾病的进展中发挥了不可或缺的作用。

COPD的患病率如何？

COPD是全球第四大死亡原因，超过1200万的成年人患有COPD，预计在2030年，该疾病将会跻身为第三大死亡原因。COPD是未来几十年内预计将增加的唯一的慢性疾病。

症状和危险因素是什么？

症状包括呼吸困难、慢性咳嗽和咳痰；运动或呼吸系统感染时，呼吸困难会加重。药师可以通过询问病人，在正常的日常功能如爬楼梯或穿衣和脱衣时是否有呼吸困难，对疾病的严重程度进行了解。慢性咳嗽可能一直存在，也可能间歇性，也可能是干咳。

COPD的临床诊断应考虑症状和危险因素的暴露。吸烟、厨房油烟吸入、取暖燃料燃烧后气体吸入、职业粉尘和环境中化学物质的吸入等均是危险因素；此外，可能会增加患COPD风险的潜在因素还包括低出生生体重儿、呼吸道感染等会影响妊娠期和儿童期肺部发育的因素。COPD和哮喘的区别如下。很多患者哮喘和COPD共存，导致显着的气流受限，需要支气管扩张剂治疗。

如何评估和诊断COPD？

治疗时基于患者症状、气流受限程度、恶化风险和并发症等共同决定的。使用COPD评估测试（CAT）或COPD临床问卷（CCQ）可以为症状提供全面的评估。

COPD的临床诊断需要进行肺功能检查。用力肺活量（FVC）评估肺容量，一秒用力呼气容积（FEV1）是最大深吸气后做最大呼气第一秒呼出的气量的容积。FEV1/FVC对COPD的诊断非常重要。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC <0.70表明气流受限，也就是COPD。

基于疾病的严重程度做出治疗决策，治疗的目标是缓解症状、延缓COPD的进展、提高运动耐量、预防和控制急性发作、减少发病率和死亡率。

GOLD指南：

GOLD指南为COPD的诊断、非药物和药物治疗、患者的管理等方面提供了建议。目标是对COPD进行有效的管理，全世界范围内使用预防策略防止COPD。此外，GOLD的目的还包括增加医疗社区、公共卫生官员和公众对COPD的认识，该疾病是严重的公共健康问题。通过实施和有效评估的诊断和管理方案，COPD的发病率和死亡率可能会降低。

COPD的非药物管理：

戒烟：药师应鼓励COPD患者立即停止吸烟，并提出能帮助戒烟进展的药物。有研究表明，有研究表明，3分钟咨询可导致5%到10%的戒烟率。尼古丁替代疗法包括尼古丁口香糖、吸入剂、喷鼻剂、透皮贴剂、舌下片或锭剂。药物治疗包括伐伦克林、安非他酮或去甲替林。尼古丁替代疗法和药物治疗相比安慰剂更有效，能提供长期的戒烟率。戒烟是降低COPD进展、降低发病率和死亡率的最有效的策略之一。

接种疫苗：COPD患者应该接受有关流感和肺炎的预防。流感疫苗和肺炎球菌疫苗有助于减少COPD急性加重的风险，建议所有COPD患者都进行相关疫苗接种。感染可能触发50%到70%的COPD急性加重。流感疫苗应每年接种。推荐≥65岁的患者接种肺炎球菌多糖疫苗。

肺康复（PR）：这种类型的治疗降低住院率、住院时间和死亡率。PR能改善长效支气管扩张剂、呼吸困难的感觉、健康相关的生活质量、COPD相关抑郁和焦虑。患者必须持续进行PR，因为在完成PR项目2年内，肺部情况将恢复到基线时水平。药师和其他医疗服务提供者应在PR结束后的6-10周，对患者强调持续进行PR的重要性。

氧疗和通气支持：重度静息低氧血症和COPD患者将受益于长期氧疗。对日间高碳酸血症患者可予以长期氧疗联合无创通气。此外，持续气道正压通气（CPAP）可对患者的生存和住院风险提供好处。

职业暴露：强调消除或减少工作场所可能会加剧COPD病情的各种物质的暴露。

室内和室外空气的污染：患者应认识到空气质量会影响疾病的严重程度，对室内外污染环境应避免。

COPD的药物管理：

支气管扩张剂：COPD症状管理中，吸入支气管扩张剂是首选，可与抗胆碱药、β2-受体激动剂、茶碱等不同作用机制的药物联用，提高疗效，减少不利反应。常使用长效支气管扩张剂持缓解症状。

沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇可导致反常的支气管痉挛、心血管反应、速发型超敏反应、低血钾，相比而言左旋沙丁胺醇会稍优一些。推荐严重哮喘或需要更多剂量β2-受体激动剂的COPD患者使用左旋沙丁胺醇。此外，使用沙丁胺醇出现心动过速、或心动过速等心律失常恶化、失代偿性心衰和瓣膜性心脏病的患者可以受益于左旋沙丁胺醇。

吸入糖皮质激素：可改善COPD患者的症状、肺功能、生活质量、降低病情恶化风险。不推荐长期吸入糖皮质激素，因为这样会增加肺炎和骨折风险。不够患者停止糖皮质激素治疗后，可能出现病情恶化。

吸入支气管扩张剂和皮质类固醇联合治疗：可减少疾病恶化风险，改善肺功能。但是肺炎风险增加。抗胆碱能药物噻托溴铵和长效β2-受体激动剂，以及吸入糖皮质激素可以提供额外的好处。

磷酸二酯酶-4抑制剂：急性发作和慢性支气管炎病史的患者，罗氟司特有助于减少口服糖皮质激素治疗所致病情加重。当给予长效支气管扩张剂，也能得到有益结果。

甲基黄嘌呤类药物：如果长效支气管扩张剂耐受且负担的起时，不推荐该药物。但是对于稳定的COPD患者可以产生合适的支气管扩张作用，改善症状（与安慰剂相比）。茶碱与沙美特罗联用，相比单独使用沙美特罗，会更大程度的增加FEV1，改善呼吸。

其他：口服糖皮质激素不推荐用于COPD的长期治疗。镇咳药也不推荐。痰液粘稠患者可使用粘液溶解剂。一氧化氮是COPD稳定期的禁忌。

COPD急性加重期的门诊治疗

病毒性和细菌性呼吸道感染是COPD加重的最常见原因。如果伴有脓痰，可以开始经验性抗生素治疗。不进行肺功能测试，因为测量结果往往不准确。

短效吸入β2-受体激动剂伴或不伴短效抗胆碱能药物对急性加重期的首选治疗。增加吸入的剂量和频率，确保药物足量。系统性使用糖皮质激素可以缩短恢复时间、改善肺功能和动脉低氧血症、降低早期复发风险、降低治疗失败风险和住院时间。

如果患者出现以下主要症状，那么需要使用抗生素：呼吸困难加重、痰量增加、或脓痰增加。需要机械通气的患者也应该使用抗生素。

药师的角色

药师建议患者如何正确使用吸入器是十分必要的，COPD患者重要的咨询点包括如下：

1、正确的使用吸入器，研究表明，一半以上的COPD患者不能有效使用吸入器。

2、定量雾化吸入器（MDI）需要启动和使用前摇晃，患者应慢慢地进行深呼吸。

3、干粉吸入器（DPI）不应动摇，需要快速深呼吸，将粉状药物吸入肺部。

4、回顾患者如何清洁吸入口。

5、提醒患者给自己足够的时间补充药物，避免中途断药。

6、在吸入器到期时间之前吸入，过期后不应再使用剩余药物。

7、在室温下储存的吸入器。不应置于过热或过冷环境。

8、解释各种类型吸入器之间的差异。支气管扩张剂放松和开放肺部气道。总是在使用类固醇喷雾剂之前使用支气管扩张剂。类固醇吸入剂减少肺部的气道肿胀。先用清水冲洗口腔，把水吐出来后再使用类固醇喷雾剂。

9、强调坚持服药的重要性。按规定使用吸入器可降低住院率和死亡率。

总结

药师在管理COPD患者中发挥不可或缺的作用。药师和患者之间的沟通是至关重要的，研究表明，当患者感觉他们是知情的，是决策过程的一部分时，更可能坚持治疗方案，并积极管理疾病。

参考文献：

A Pharmacist’s Role in the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.US Pharm. 2016;41(7):42-46.

老年COPD患者使用新阿片类药物——死亡风险更高